重症急性胰腺炎(SAP)常伴有严重的代谢功能紊乱。近年来随着SAP非手术治疗的进步，营养支持在治疗中的地位越来越重要。由于重症急性胰腺炎病人的胃肠功能障碍和营养物的异常代谢，其营养支持具有许多特殊性。3O年来，随着认识的发展和营养支持技术的进步，SAP的营养模式发生显著的变迁，对治疗产生重要的影响。
重症急性胰腺炎营养支持模式的变迁
第一阶段
20世纪70年代～90年代初期，为肠外营养(TPN)模式。70年代产生的TPN技术在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义：(1)为长期禁食的患者提供营养；(2)不增加胰腺的外分泌；(3)为延期手术创造了条件。文献报告TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率。
第二阶段
20世纪70年代～90年代初期，为肠外营养(TPN)模式。70年代产生的TPN技术在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义：(1)为长期禁食的患者提供营养；(2)不增加胰腺的外分泌；(3)为延期手术创造了条件。文献报告TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率。
第三阶段
2l世纪，早期肠内营养模式：在急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用肠外营养。
医院20年来重症急性胰腺炎病人营养支持模式的回顾。年1月～年l2月(9年)54例与年1月～年4月(9年)例SAP病人临床资料的进行分析，结果表明，SAP的营养模式总体从TPN向EN趋势变迁。TPN比率逐年减少，EN比率逐年增加，TPN持续时间比率逐渐下降，EN开始时问逐渐提早。营养模式的改变是20年来SAP救治成功率提高的重要原因之。
SAP早期肠内营养的意义
通过肠道休息来抑制胰腺外分泌一直被认为是控制SAP进展的重要手段，因此早年提倡采用全静脉营养(TPN)支持。动物实验和临床研究均显示禁食期问肠道粘膜会发生萎缩，而肠内营养(EN)可以保持肠道粘膜正常结构。同时，近年研究显示，导致胰腺坏死继发感染的病菌来源于胃肠道，EN可以减少这种严重并发症的发生。因此，人们越来越期望EN除了为SAP病人提供营养外，还能进一步改善肠粘膜屏障功能，调节全身炎症反应，预防肠源性感染。
近年的研究结果表明，SAP早期肠内营养的潜在的生理意义包括：(1)肠道粘膜的营养——粘膜营养30％来自动脉血液供应，70％来自腔内营养物质，同时组织特异性营养因子谷胺酰胺和短链脂肪酸等通常要来源于肠内营养。(2)肠内营养改善胃肠动力；(3)肠内营养增加肠道的血流。
早期肠内营养对SAP预后的影响：重症急性胰腺炎早期肠内营养的临床研究中，有2项I级研究，6项Ⅱ级研究和2项Ⅲ级研究。除了Eatock的研究采用鼻胃营养外，其余研究均在入院48小时内选择鼻空肠营养。Kalfarentzos和McClave进行EN与TPN比较的Meta分析发现，接受EN的患者相对死亡危险度下降，但这种差异没有统计学意义。Abou—Assi的研究包括53例轻症至重症AP患者，结果显示EN可以减少代谢并发症(如高血糖)、导管感染发生率及降低住院费用。Kalfarentzos的研究是唯一随机试验，共有38例重症AP患者，随机纳入EN组或TPN组，给予相同热量(24．1kcal／kgVS24．5kcal／kg)和蛋白质量(1．43g／kgVS1．45g／kg)，研究发现EN可以减少总体并发症及感染并发症的发生。有3项研究比较了EN和TPN的费用，结果均显示EN较TPN费用较低。Olah在轻症和重症AP患者中进行随机双盲试验，在给予含有纤维素成分的EN制剂基础上添加活性或灭活的植物乳杆菌(／天)(1级)，结果显示添加活性乳杆菌可以降低感染率和手术治疗比例。因此，目前较一致的观点认为，EN与TPN相比，可以降低感染并发症的发生，多个重症急性胰腺炎治疗指南也都推荐SAP患者应该优先选择肠内营养。尽管只有1项相关研究，但在EN制剂中添加一些特殊成分(如植物乳杆菌)有可能进一步减少感染并发症。
早期肠内营养的实施方法
早期肠内营养的开始时机：多个指南推荐在SAP初步复苏后，血流动力学和内稳态稳定时，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPN。然而，考虑到重症急性胰腺炎病人存在腹腔高压，因此，作者认为，SAP病人开始肠内营养应具备的条件包括：血流动力学稳定；胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压。
早期肠内营养的途径：目前已证实“如果将营养管置于空肠内，EN不会刺激胰腺外分泌功能”。在目前文献中，尽管有一个关于经鼻胃管肠内营养的研究，认为在绝大多数情况下，急性胰腺炎病人经鼻胃管肠内营养是可行的，但值得注意的是这一组研究病人症状较轻。目前多数学者都认为空肠营养比较安全，多个指南也明确指出，应将喂养管放置到Treitz韧带下方。目前最常用的途径是鼻空肠管和经皮内镜下空肠造口术(PEJ)两种途径。在内镜引导下或x线引导下放置鼻空肠管是当前已经成为比较实用而成熟的操作。
早期肠内营养的输注：实施遵循序贯原则：先短肽型配方，后整蛋白型配方；先增量，后增浓度，由肠内营养泵控制，逐渐达到目标剂量。停止EN指征：腹痛、腹胀明显加重；伴有一般情况恶化；膀胱压25cmH2O。SAP早期肠内营养的安全性：空肠喂养对胰液分泌没有显著的影响，但有可能出现腹腔高压、肠坏死、误吸、加重渗出等不良反应，应严密监测。
作者：李维勤
作者单位：医院普通外科研究所
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