做ERCP的内镜医生总是担心病人是否会出现术后胰腺炎（PEP，5～15%），为了预防PEP，肛门内塞消炎痛、胰管内放支架不算，病人术后还常不给吃饭，不饿上个一天医生是不会罢休的，饿得头昏眼花了，有些人忍不住偷吃一两碗饭也不是没有可能；可有一样，饿归饿，是不不吃饭就能预防胰腺炎？饿多久才能不发胰腺炎？ERCP后到底要饿多久？
最近韩国一项研究评估了ERCP术后4小时开始进食是否会增加术后胰腺炎，近期在线发表于《GastrointestinalEndoscopy》。结！论！是！
ERCP术后没有腹痛、腹部压痛且血清淀粉酶低于正常值上限1.5倍者，术后4小时开始进食不增加ERCP术后胰腺炎的风险！
ERCP术后4小时的临床评估（基于血清淀粉酶水平）可用于预测术后24小时及以后是否会发生胰腺炎。
镜思园述评：
这是一项具有较高质量（前瞻性、随机对照）的临床研究，研究结果的意义在于对ERCP术后何时进食、如何早期预测术后胰腺炎给出了较具体的答案。
基于此项研究结果，对于ERCP术后4小时内无胰腺炎临床表现且血清淀粉酶水平低于正常上限1.5倍者，在术后4小时予以进食软食很有可能不增加术后胰腺炎风险，此举有助于缩短患者术后禁食时间并减少住院费用。其次，ERCP术后4小时可通过观察有无腹痛、腹部压痛及检测血清淀粉酶水平来预测ERCP术后胰腺炎的风险，对于存在这些风险者早期积极干预可能会减轻甚至阻止胰腺炎的发生发展。
另一方面，这是一项来自于韩国的单中心研究，ERCP操作均由1名有经验的专家完成，ERCP操作以胆管结石取石居多，故研究结果仍有待于更多的、设计严谨的、尤其是多中心研究（包含不同操作经验ERCP医师）加以论证。
具体研究过程及结果请见下面
研究怎么做的？
前瞻性、随机、对照、单中心研究
入组标准：年龄18岁、拟行ERCP者；ERCP术后禁食至4小时而未出现腹痛或腹痛未加重、血清淀粉酶水平正常上限1.5倍者。
计算机随机分组：按1:1分配到术后禁食4小时组或术后禁食24小时组。
排除标准：(1)ERCP前两周内发生过急性胰腺炎;(2)慢性胰腺炎史；(3)既往乳头切开或气囊扩张术后；(4)内镜无法达到主乳头；(5)术后4小时内出现出血、穿孔、疑似胆囊炎或胆管炎；(6)拒绝参加研究或签署知情同意书；(7)怀孕或哺乳期者；（8）术后4小时内出现腹痛、腹部压痛或血淀粉酶升高≥1.5倍任意一项者。
记录所有病人术前基线资料、术前与术后的临床症状、体征及血清淀粉酶水平。
饮食控制：1）术后禁食4小时者在ERCP术后4小时开始口服毫升（千卡）的软性饮食；术后第2天正常进食直至出院。2）术后禁食24小时者禁食结束后开始进软食，从第2餐开始正常进食。3）对新出现的ERCP术后出血、穿孔和PEP者予以禁食并行相应治疗。
ERCP是怎么做的？
所有ERCP均由一位专家（多达0例ERCP操作经验）完成操作，以丙泊酚和咪唑安定行深度镇静。采用导丝引导胆管插管，完成胆管深插管后才注入造影剂。
困难插管（插管时间5分钟，插管尝试5次或胰管插管3次）时采用预切开或者针状刀开窗术。
乳头结石嵌顿或乳头肿大预测插管困难者直接行针刀预切开或乳头开窗术。
在胆总管大结石（直径15mm）或高出血倾向(如肝肾功能、凝血功能障碍)者中，为降低ERCP术后出血风险而行乳头柱状气囊扩张术。
胰管支架置入仅用于胰管意外显影、胰管括约肌切开或内镜下乳头切除术者（均为PEP独立危险因素）
不使用吲哚美辛肛塞或蛋白酶抑制剂预防PEP。
研究主要观察指标及相关定义
研究主要终点是ERCP24小时后的胰腺炎发生率。
次要终点包括其他不良事件（出血、穿孔、胆管炎和胆囊炎，住院时长，治疗费用，疼痛指数）及ERCP术后4小时血清淀粉酶预测PEP的价值。
PEP定义：ERCP术后持续性上腹部疼痛24小时且血清淀粉酶水平升高正常上限3倍。
研究得出了什么结果？
共纳入例患者（每组例）
两组病例基线资料均无统计学差异：包括平均年龄、性别比例、吸烟饮酒史、体重指数、基础疾病、ERCP适应征。胆管结石均为两组最常见的ERCP适应征。
两组操作相关数据均无统计学差异：包括总操作时间、选择性胆管或胰管的深插管时间、插管方法、插管总次数、PEP危险因素（如困难插管、胰管注射、行乳头柱状气囊扩张术或内镜乳头切除术）。
PEP发生率：两组共8例（2.9%）发生ERCP术后胰腺炎，均为轻症；其中禁食4小时组有3例（2.2%），禁食24小时组有5例（3.6%）。因术后腹痛、腹部压痛或血清淀粉酶升高超过正常上限1.5倍而排除在外的37例患者中，则有18例（48.6%）发生了PEP。
住院时间及术后24小时腹痛评分均无统计学差异
两组均无严重不良事件发生。
医疗费用总额：禁食4小时组明显低于禁食24小时组(P=0.03)。
多因素分析表明，术后禁食仅4小时并非ERCP术后胰腺炎的危险因素(OR，0.44；95%CI，0.08-1.99)。
ERCP术后4小时以内出现腹痛、腹部压痛且血清淀粉酶升高≥正常上限值1.5倍被认为是PEP的高危因素。而没有腹痛、腹部压痛且血清淀粉酶正常上限值1.5倍者的胰腺炎风险极低，且即使有传统的PEP危险因素（如困难插管），发生PEP的风险仍很低。
研究有什么局限性？
大部分纳入的研究患者为胆管结石，胆管恶性梗阻者数量相对较少（但其比例在禁食4小时组中高于禁食24小时禁食组）。这部分患者若ERCP术后4小时被评估为低危，则即使术后早期进食也是安全的。
单中心研究，ERCP是由一名专家进行操作。研究中，总操作时间和选择性插管时间相对较短，ERCP术后胰腺炎的总发生率相对较低。多中心研究(包含操作技巧稍差的内镜医生)可能有助于得到更客观的结论。
本研究试图证明术后禁食4小时与术后禁食24小时的非劣性，因此两组之间的小差异可能无法识别。
夏明星
第二军医医院内镜科
中国ERCP技术标准化人才培养项目教官
上海中西医结合学会ERCP学组委员
作者：夏明星
编辑：孙波
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