培恩e学，已不是简单的
腰椎间盘突出症应采用什么方法治疗?是保守治疗，微创治疗，还是外科手术治疗?这是每一位医生在面对患者时都会认真考虑的问题。我们所遇3例的处理经验很值得深思，其中2例是巨大髓核突出的腰椎间盘突出症，经保守治疗症状减轻，突出的髓核基本消失；另1例采用外科手术切除椎板与摘除突出的髓核后手术区形成一个软组织瘢痕肿块，压迫神经根，进而造成更严重的根性症状。
根性症状是由神经根的机械性受压与其周围炎性反应两个因素共同形成的，缓解机械性压迫与控制炎性反应均是治疗腰椎间盘突出症的有效措施。由此不难理解，卧床休息、牵引、口服抗炎药物等保守治疗应是治疗此症的首选方法。
我们从以上3例的治疗经过所取得的经验是：医生在选择疼痛治疗方案时应充分考虑患者对病变的反应性和抗病能力，有些疾病在身体免疫反应的作用下，可以不治自愈或经保守方法治愈；但有些疾病即便采用同样的方法，不同患者却得出完全不同的结果。能采用保守治疗的尽量不采用微创治疗和手术治疗，只有在无效的情况下才考虑有创治疗。
突出髓核自行消失的腰椎间盘突出症
自年3月至年4月作者在门诊根据症状、体征、影像的一致性确诊为腰椎间盘突出症的患者约例，其中1／3的病例因症状较轻或病程较短在门诊行保守治疗，并观察随访。有两例巨大突出的髓核自行消失，报告如下。
病例1，李某，男，37岁，于年5月7日确诊为腰椎间盘突出症，MRI显示L5～S1椎间盘向左后方脱出并游离于L5椎体后方(图1-1，图1-2)。患者因工作不允许离开岗位且无明显神经损害体征，行保守治疗并随访，症状逐渐减轻。年4月20日复查MRI，突出髓核明显缩小，近于消失(图1-3，图1-4)。
病例2，刘某，女，28岁，于年8月25日确诊为腰椎间盘突出症，MRI显示L5～S1椎间盘向右后方突出，达1区及右2区、b域(椎管矢状径的1／2)，硬膜囊明显受压，右侧S。神经根淹没(图2-1，图2-2)。因无明显根性体征，行保守治疗，门诊随访。于年4月12日复诊时，症状、体征完全消失。复查MRI示：L5～S1原突出髓核基本消失(图2-3，图2-4)。
上述两个病例说明，有些腰椎间盘突出症的患者，其突出髓核是可自行消失的。保守疗法可能有利于缓解症状，提高患者抗病能力和免疫功能，促进突出的椎间盘回缩而自行消失。确切机理有待进一步研究。
突出髓核可自行消失的病例也提示：在选择腰椎间盘突出症的治疗方法时，要充分考虑生命机体对病变的反应性和抗病能力，能采用无创治疗的，尽量不要采用微创治疗或手术治疗。当然，无创治疗无效者应适时地选择微创治疗，微创治疗有禁忌证或效果不好的病例，应考虑进行手术治疗。
一例背部手术失败综合征患者的启示
背部手术失败综合征(faildbacksurgerysyndrome，FBSS)病例的疼痛原因有多种，如术后椎间盘再突出、术后神经根粘连、术后椎管内外软组织肿块形成等。前两种情况尚有补救措施，后1种原因常令医生束手无策。
典型病例：徐某，女，58岁，因腰及右下肢疼痛3个月诊断为腰椎间盘突出症，于5年前在当地行手术治疗。术后右腿疼痛无缓解，并逐渐扩展至双腿，近1年感双下肢无力。医院诊治，均无效。
查体：患者痛苦貌，憔悴面容，跛行步态，强迫弯腰体位。腰部可见一长约10cm之纵行手术疤痕。腰后伸5°受限，直腿抬高试验右侧60°(+)，左侧70°(+)。踌趾背伸肌力右侧Ⅲ度，左侧Ⅳ度。膝腱反射双侧(++)，跟腱反射右侧(-)，左侧(±)。CT示：L4部分椎板、L5棘突及双侧椎板缺如，L4～5。水平椎管内及椎管外软组织显示有肿块影，神经根被淹没，见图3。
该患者经手术治疗彻底摘除了突出的髓核，但患者对手术刺激的炎性反应、淤血、渗出，再机化，逐渐形成比原有突出更复杂的软组织肿块。这种病变保守治疗无效，患者对椎管内治疗的敏感反应亦不宜再行微创或手术治疗，处于医患双方极度困惑的状态。
该患者的不幸遭遇给我们的启示是，在给腰椎间盘突出症患者选择治疗方法时，必须充分估计到生命机体对有创治疗的不良反应。如非选择有创治疗不可，也应将创伤限定在最小程度，其可能发生的不良后果也必须向患者交待清楚。
来源：实用疼痛学杂志
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