一例高度疑似艾迪森疾病引起心房静止的病例报告
付丽
宠福鑫城北分院
前言：心房静止是指心房电活动和机械收缩消失的状态。以体表心电图看不到P波为特征，表现为心房缺乏电兴奋，即使强的电刺激也不能引起心房反应。一般将心房静止分为一过性和持续性两种。前者常因洋地黄中毒、奎尼丁中毒、高血钾、低氧血症、急性心肌梗塞或心脏手术等引起。
付丽
年毕业于河南科技大学动物医学院
医院城北分院
擅长于实验室诊断及超声诊断
年参加欧洲兽医高级学院学习心脏超声
年医院学习日常诊疗，同年参加学习血液学
年参加CSAVS组织的心脏病学
01
病例介绍
1.1
基本信息
右右，比熊犬。雌性未绝育，2岁4个月每年疫苗完全，驱虫完全。
1.2
主诉
年11月9号开始出现虚弱，呕吐，不食，精神状态发蔫，低体温。有脱水，当天建议做血液检查，包括生化，胰腺炎及腹部超声检查，但家长只接受血常规，C反应蛋白及胰腺炎的检查。
1.3
血液学检查
表1-1血常规结果
参数
检测结果
单位
参考范围
红细胞（RBC）
10.5↑
10^12/L
5.65-8.87
红细胞比容（HCT）
65.2↑
%
37.3-61.7
血红蛋白（HGB）
22.0↑
g/dL
13.1-20.5
平均红细胞体积（MCV）
59.2
pg
61.6-73.5
平均红细胞血红蛋白含量（MCHC）
35.4
g/dL
32-37.9
红细胞分布宽度（RDW）
22.0↑
%
13.6-21.7
网织红细胞（RETIC）
18.9
K/μL
10.0-.0
白细胞（WBC）
13.44
10^9/L
5.05-16.76
中性粒细胞（NEU）
6.26
10^9/L
2.95-11.64
淋巴细胞（LYM）
5.66↑
10^9/L
1.05-5.10
单核细胞（MONO）
0.75
10^9/L
0.16-1.12
嗜酸性粒细胞（EOS）
0.72
10^9/L
0.06-1.23
嗜碱性粒细胞（BASO）
0.05
10^9/L
0.00-0.10
血小板（PLT）
K/μL
-
平均血小板体积（MPV）
11.6
fL
8.7-13.2
血小板分布宽度（PDW）
14.9
fL
9.1-19.4
血小板体积（PCT）
0.35
%
0.14-0.46
由表1-1可知，血常规指标中红细胞、血红蛋白及压积升高，淋巴细胞轻度升高，说明机体有脱水，有慢性的炎症感染
表1-2C反应蛋白结果
检查项目
单位
参考范围
结果值
犬C反应蛋白
mg/L
0-10
.63↑
由表1-2可知有极高的炎症；
胰腺炎阴性；
1.4
治疗
对症用药一周后食欲恢复正常。家长决定在家休养。
02
二次就诊
2.1
基本信息
同年11月26号发现突然四肢瘫软无力，低体温，带医院治疗。理学检查发现牙龈苍白，CRT2s。听诊心率40次/min。体温35.7，四肢冰凉，虚弱无力。
2.2
心脏超声如下
1
2
3
4
5
6
图1、右侧胸骨旁长轴四腔观
图2、右侧胸骨旁长轴四腔观
图3、右侧胸骨旁短轴乳头肌水平
图4、右侧胸骨旁短轴肺动脉水平
图5、左侧胸骨旁长轴四腔观
图6、左侧胸骨旁长轴五腔观
由图2-1,2-2,2-3可见左心室的舒张功能降低，几乎暂停了舒张功能。心房无收缩功能；由图2-4可知肺动脉流速正常，未见有肺动脉的狭窄；有图2-5可见二尖瓣的E波消失
2.3
心电图如下
心电图
心电图可见P波消失，常伴有缓慢（低于60次/min）的逸博节律，QRS波群波形通常正常（交界性逸博）有时会间期轻度延长，所以从心电图提示有高血钾。
血压监测：收缩压在60—80之间，舒张压在20—40之间。之后注射阿托品之后心率升至80左右，之后和家长沟通做血气检查。
2.4
血液检查结果如下
表2-1血气结果
项目
数值
单位
参考范围
Glu
3.7
mmol/L
3.3-6.4
BUN
50.0↑
mmol/L
3.6-9.3
Na+
↓
mmol/L
-
K+
9.0↑
mmol/L
3.4-4.9
Cl-
mmol/L
-
TCO2
13↓
mmol/L
17-25
AnGaP
10
mmol/L
8-25
HCT
0.59
%
35-50
HgB
↑
g/L
-
PH
7.↓
7.35-7.45
Pco2
5.86↑
kpa
4.67-5.07
Hco3
12.1↓
mmol/L
15-23
BEecf
-18↓
mmol/L
-5-0
由表2-1可知尿素氮及血钾都明显升高，血钠及血氯都降低，PH值也明显降低，剩余碱液降低说明有代谢性酸中毒的情况及高血钾，脱水及肾衰
2.5
治疗
对症治疗。与家长沟通高血钾原因不明，由于小狗病情严重，建议家长特护，但家长考虑经济问题决定带回家第二天再过来，第二天早上过来说好多了。
2.4.1复查血气，同时检查肾功和TT4
检查结果如下：
表2-2TT4检查结果
检查项目
单位
参考范围
结果值
TT4
nmol/L
13-51
22
表2-3肾功结果
检查项目
单位
参考范围
结果值
肌酐（CERA）
μmol/L
44-
↑
尿素氮（UREA）
mmol/L
2.5-9.6
46.4↑
钙离子（CA）
μmol/L
1.98-3
3.27↑
磷离子（PHOS）
mmol/L
0.81-2.19
5.2↑
尿素氮/肌酐比
mmol/L
0-
由表2-3可知肾指标都异常
表2-4血气结果
项目
数值
单位
参考范围
Glu
5.3
mmol/L
3.3-6.4
BUN
50.0↑
mmol/L
3.6-9.3
Na+
↓
mmol/L
-
K+
5.5↑
mmol/L
3.4-4.9
Cl-
mmol/L
-
TCO2
23
mmol/L
17-25
AnGaP
12
mmol/L
8-25
HCT
0.63
%
35-50
HgB
↑
g/L
-
PH
7.23↓
7.35-7.45
Pco2
6.89↑
kpa
4.67-5.07
Hco3
21.7
mmol/L
15-23
BEecf
-6↓
mmol/L
-5-0
由表2-4可知PH值及血钾值降低有好转，但还是异常，还有代谢性酸中毒，尿素氮还是高。
2.4.2如下是第二天小狗的状态：
之后对症治疗食欲逐渐恢复，四天后复查肾指标如下：
表2-5肾功结果
检查项目
单位
参考范围
结果值
肌酐（CERA）
μmol/L
44-
尿素氮（UREA）
mmol/L
2.5-9.6
11.3↑
钙离子（CA）
μmol/L
1.98-3
2.18
磷离子（PHOS）
mmol/L
0.81-2.19
2.81↑
尿素氮/肌酐比
mmol/L
0-
18
由表2-5可知肌酐恢复正常值，尿素氮和血磷轻度升高
之后维持用药4天，12月4号发现又出现一周前的症状，当天又复查血气和肾指标发现指标和第一次很相似
表2-6肾功结果
检查项目
单位
参考范围
结果值
肌酐（CERA）
μmol/L
44-
尿素氮（UREA）
mmol/L
2.5-9.6
12.1↑
钙离子（CA）
μmol/L
1.98-3
2.07
磷离子（PHOS）
mmol/L
0.81-2.19
2.78↑
尿素氮/肌酐比
mmol/L
0-
16
由表2-6可见尿素氮及血磷都有轻度升高
表2-7血气结果
项目
数值
单位
参考范围
Glu
3.7
mmol/L
3.3-6.4
BUN
11.5↑
mmol/L
3.6-9.3
Na+
↓
mmol/L
-
K+
9.0↑
mmol/L
3.4-4.9
Cl-
↓
mmol/L
-
TCO2
25
mmol/L
17-25
AnGaP
10
mmol/L
8-25
HCT
49
%
35-50
HgB
g/L
-
PH
7.↓
7.35-7.45
Pco2
6.09↑
kpa
4.67-5.07
Hco3
23.5↑
mmol/L
15-23
BEecf
-3
mmol/L
-5-0
表2-8血常规结果
参数
检测结果
单位
参考范围
红细胞（RBC）
9.23
10^12/L
5.65-8.87
红细胞比容（HCT）
52.1
%
37.3-61.7
血红蛋白（HGB）
19.1
g/dL
13.1-20.5
平均红细胞体积（MCV）
56.4
pg
61.6-73.5
平均红细胞血红蛋白含量（MCHC）
36.7
g/dL
32-37.9
红细胞分布宽度（RDW）
21.1
%
13.6-21.7
网织红细胞（RETIC）
18.5
K/μL
10.0-.0
白细胞（WBC）
7.48
10^9/L
5.05-16.76
中性粒细胞（NEU）
4.89
10^9/L
2.95-11.64
淋巴细胞（LYM）
3.22
10^9/L
1.05-5.10
单核细胞（MONO）
0.70
10^9/L
0.16-1.12
嗜酸性粒细胞（EOS）
0.16
10^9/L
0.06-1.23
嗜碱性粒细胞（BASO）
0.02
10^9/L
0.00-0.10
血小板（PLT）
K/μL
-
平均血小板体积（MPV）
19.9
fL
8.7-13.2
血小板分布宽度（PDW）
fL
9.1-19.4
血小板体积（PCT）
0.2
%
0.14-0.46
做心电图和心脏超声与第一次相似，之后建议家长检查ACTH，但家长拒绝检查放弃治疗，自行回家按照阿迪森疾病治疗。
03
病例转归
后期回访得知家长放弃治疗，已经死亡。
讨论总结
01心房静止
心房静止是指心房电活动和机械收缩消失的状态。属于缓慢性心律失常的一类疾病，通常是由于心房心房纤维化所致。可通过透视或超声心动检查确诊（二尖瓣M型超声检查时无A波或多普勒检查时无心房收缩血流）。可见于心房肌去极化障碍，即窦房结可产生激动，但心房不能去极化仍旧没有电活动。若为高血钾症所致，则源自窦房结的激动通过结间通道进入房室结，产生窦室节律。若为心肌病所致，结间通道也可发生病变而产生结性逸博节律。
心电图特征：
以体表心电图看不到P波为特征，常伴有缓慢（低于60次/min）的逸博节律，QRS波群波形通常正常（交界性逸博）有时会间期轻度延长，有些病例中为室性逸博节律。需注意的是：与窦性停博相比，心房静止致持续性P波消失，而窦性停博可产生间歇性平坦的基线。一般将心房静止分为一过性和持续性两种。前者常因洋地黄中毒、奎尼丁中毒、高血钾、低氧血症、急性心肌梗塞或心脏手术等引起。
临床表现：
听诊可听到与心室去极化相关的正常心音（与脉搏相关），但每个病例的的心率不定，通常较正常值慢（犬的低于60次/min，猫的低于次/min）。注射阿托品或者运动后心率无增加。在持续性心房静止病例中可多见患者虚弱，晕厥有的会有充血性心衰。在犬上也可见室上性心动过速。（提示有潜在的心脏疾病或者神经肌肉疾病）注意与房室传导阻滞相比听不到心房收缩音。
02
电解质紊乱对心电图及心脏的影响
2.1血钾对心脏影响
钾离子是机体内重要的电解质之一，是维持细胞内外酸碱平衡、渗透压平衡和神经肌肉电生理特性(如膜静息电位)的重要离子。正常犬猫体内98％左右的钾离子存在于细胞内，仅2％存在于细胞外液中。正常血清钾离子浓度保持在3.5mmol／L～5.5mmol／L的范围内，当钾离子浓度大于5.5mmol／L时称为高钾血症。高钾血症的主要临床表现为细胞外钾离子对心肌、骨骼肌毒性作用所引起的症状。急性重度高钾血症对心肌的毒性作用极强，可发生致命性心室纤颤和心搏骤停。严重高钾血症影响心脏的基本病理生理机制是降低心肌的兴奋性、传导性、自律性和收缩性。
2.1.1对心肌生理特性的影响
心肌兴奋性:与高钾血症对神经肌肉兴奋性的影响相似，在血清钾浓度迅速轻度升高（血清钾浓度为6.0-7.0mmol/L）时，心肌细胞静息电位也轻度减小，引起兴奋所需的阈刺激也较小，即心肌兴奋性增高。当血清钾浓度迅速显著升高（血清钾浓度7。5）时心率缓慢心房静止，由于静息电位过小，电压依赖性钠通道处于备用状态的数量明显减小，甚至全部失活，心肌兴奋性也将降低甚至消失。
传导性：由于静息膜电位的绝对值减小，0相去极化的速度降低，传到性下降。且当快Na+通道失活，而仅由Ca2+内流来完成动作电位的0相去极化，传导性下降会相当严重。
自律性：细胞外液K+浓度升高使膜对K+的通透性升高，因此，4相的K+外向电流增大，延缓了4相的净内向电流的自动除极化效应，则自律性下降。
收缩性：细胞外液K+浓度升高干扰Ca2+内流，Ca2+内流延缓，兴奋-收缩偶联受到一定影响，心肌收缩性下降。
2.1.2心肌电生理特性改变的心电图表现
T波高尖：高钾血症时膜对K+的通透性升高，动作电位中与心电图T波对应的3相钾外向电流加速使T波突出，成高尖状。
P波和QRS波振幅降低，间期增宽，S波增深。这主要由于传导性明显下降所致。心房去极化的P波因传导延缓变得低平，严重时无法辨认。心室去极化的QRS波群则压低，变宽，出现宽而深的S波，严重高血钾时与后面的T波相连成正弦状波，此时，心室停搏或室颤已迫在眼前。
多种类型的心律失常心电图：最常见的是心房静止，有室上性心动过速。
2.2血钙对心肌的影响
当细胞外Ca2+浓度上升时，对Na+的屏障作用升高，由于这种抑制作用，触发Na+快速内流产生0期去极化就比较困难，即TP上移，从而与RP的差距增大，兴奋性降低；发生兴奋后，Na+内流的抑制作用则导致0期去极化速度和幅度降低，传导性下降。Ca2+内流加快，慢反应细胞0期去极化加快加强，传到性升高。细胞膜对Ca2+的通透性升高，心室肌细胞平台期Ca2+内流增加，心肌收缩力增强增快；当细胞外Ca2+浓度过高时，心脏将停博与收缩状态，称为钙僵直。在心电图上表现为Q-T间期增大（S-T振幅增大）。
03
艾迪森危象
艾迪森危象是由于糖皮质激素和醛固酮严重缺乏导致，病因多为原发性肾上腺功能减退。糖皮质激素严重缺乏导致糖异生和糖原分解不足，儿茶酚胺的血管致敏性降低，肾灌注量减少，导致食欲不振，呕吐，嗜睡，胆小等症状。
醛固酮是盐皮质激素控制钠钾和水的动态平衡，严重不足时导致钠离子、氯离子的过度消耗，及钾离子和氢离子的过度保留。低钠血症会出现嗜睡，精神不振，恶心，低血压，心输出量减少，肾灌注量减少，继而出现低血容量性休克。高钾血症对心脏有严重的毒害作用，会出现肌肉无力，降低心脏的兴奋性，继发心率迟缓继而导致死亡。
对于艾迪森危象的诊断，病史调查非常重要。当发生艾迪森危象时，动物表现为8%以上脱水，甚至发生低血容量性休克。肌肉无力。心动过缓，脉搏微弱，毛细血管再充盈时间延长。
电解质分析是诊断肾上腺皮质功能减退最重要的检查，艾迪森危象基本都会出现严重高钾血症及低钠血症，平均钠钾比为19:1（其中两例出现k+9mEq/L，以9mEq/L计算），正常动物钠离子：钾离子27:1。本病例就出现了低氯血症，氮质血症，代谢性酸中毒，及低血糖。
血常规检查基本没有太大变化
结合病史、症状及电解质分析提示怀疑肾上腺皮质功能减退的病例应立即进行ACTH刺激试验，但不应因为等待结果而耽搁治疗。
心电图检查T波增高、QRS波变宽、心动过缓（40~80bpm）
艾迪森危象的治疗主要为对症治疗
纠正低血容量
持续供氧
纠正低血糖
治疗严重高血钾（8.5mEq/L）
给予糖皮质激素（一旦确诊为肾上腺皮质功能减退，应立刻给予糖皮质激素如氢化可的松1.25mg/kg、IV，或者醋酸泼尼松4mg/kg）
给予盐皮质激素（一旦确诊为肾上腺皮质功能减退，应立刻给予盐皮质激素。氟氢可的松，0.01~0.02mg/kg、PO、q12~24h）
参考文献
曹燕，王姜维，夏兆飞主译；小动物心电图病例分析与判读［M］.中国农业出版社，2
夏兆飞，张海彬，袁占奎主译；小动物内科学［M］.中国农业出版社。2
高德仪，张桂兰编写；犬猫疾病实验室与诊断手册.中国农业出版社.2
WENDYAWARE，CardiovascularDiseaseinSmallAnimalMedicine［M］.MansonPublishingLtd，
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