本文作者为浙江大医院麻醉科施旭丹周学龙严敏*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
摘要
综述目的：腰椎手术后疼痛可严重影响患者的生活质量。尽管外科手术操作技术不断地在提高，但术后慢性疼痛的发病率并未明显下降。
综述方法：对近期与预防治疗腰椎手术后慢性疼痛相关的文献进行检索与回顾，总结腰椎手术后慢性疼痛的病因、预防及治疗。
最新进展：腰椎手术后慢性疼痛的病因包括术前、术中及术后因素，近年有研究显示，心理因素也是重要原因之一。年美国腰椎间盘突出合并神经根痛的诊断与治疗指南中提到，药物治疗或者介入治疗可以改善大部分腰椎间盘突出合并神经根痛患者的临床转归。
总结：对于腰椎手术后慢性疼痛，临床上应以预防为主。治疗时以保守治疗为主，辅以物理疗法和心理治疗，必要时采取介入治疗，对再次手术的适应证应严格把握。
引言
随着脊柱外科技术的迅速发展，腰椎手术用于治疗腰腿痛日益增多，人们逐渐重视腰椎手术患者预后的改善情况。年Burton等[1]首次提出腰椎手术失败综合征（failedbacksurgerysyndrome）这一概念。腰椎手术失败综合征已经收编入医学的专业术语，用来诊断腰椎手术后慢性疼痛。通常来说，腰椎手术失败综合征是指腰椎手术后患者症状未改善或症状复发。广义上指行椎板切除术或椎间盘摘除术的患者术后仍有腰背部、下肢的顽固性疼痛或其他不适症状；狭义上则指多次手术后疼痛症状未得到任何缓解或改善。目前国内对腰椎手术失败综合征尚无统一的定义，较常用的定义为：因腰椎间盘突出导致腰腿痛的患者经髓核摘除术、马尾或神经根减压后，仍残存部分症状和体征，或在暂时缓解后又出现症状，甚至加重[2,3]，其又被称为腰椎手术后慢性疼痛。
腰椎手术后慢性疼痛的现状
流行病学
年，美国有31.7万例腰椎手术，年则上升到万例。很多患者在腰椎手术后出现慢性疼痛。近几年的研究显示，腰椎融合内固定术后腰椎手术失败综合征的发病率为30%~46%[4,5]；而最近的几项随机对照研究显示，腰椎手术失败综合征的发病率约为20%[6,7]。国内关于腰椎手术失败综合征发病率的报告不一，约为10%。
病因
术前因素若患者不能准确指明疼痛来源，同时医师又受到影像学检查的误导，未重视患者的临床症状和体征，则易出现误诊或漏诊。因未能明确真正的责任间隙导致手术干预非责任间隙或者多间隙椎间盘突出遗漏等均可导致腰椎手术失败综合征；而非椎间盘因素引发的腰腿痛、椎管内占位性病变、腰椎失稳等也是腰腿疼痛常见的原因。
近年来，越来越多的研究者提出患者自身的心理因素也是引起腰背痛及导致腰椎手术后慢性疼痛的重要原因之一[8,9]。此外，腰椎结构性病变的患者出现心理问题时，两者可互相影响，即腰椎结构性病变加重患者的心理压力，而后者又很可能使手术治疗效果大打折扣。此外，多次手术也是导致术后慢性疼痛的一个重要因素。
术中因素：①术中定位错误：Iwasaki等[10]报告2.1%~2.7%的手术患者存在术中定位错误，大部分与影像学资料错误解读有关。②手术操作或方式不当：与手术方式相关的因素包括：对术前存在腰椎失稳的患者采用非融合手术治疗；术中椎板切除过多，减压范围过大，过多地破坏正常结构，易引起腰椎不稳和软组织损伤；未行椎弓根内固定或椎间融合术，造成术后椎体失稳等。此外，未处理侧隐窝狭窄也可能是导致手术失败的重要原因。③其他因素：椎弓根螺钉置入椎管内也可导致术后长期疼痛，椎间置入物型号选择不当也亦会如此。此外，融合术中植骨部位不当、去皮质或植骨量不足等也易造成术后不融合或假关节形成，从而导致腰椎手术失败综合征。
术后因素：①术后并发症:椎间隙感染、硬膜外血肿及假性脊膜膨出等是严重的手术并发症。②术后腰椎生物力学的改变:术后腰椎生物力学的改变可导致术后长期疼痛。③硬膜外纤维化:硬膜外纤维化可引起神经粘连，导致术后慢性疼痛。④椎间盘突出复发:腰椎间盘突出症手术后再突出是临床上常见的难题，术后任何时期均有可能发生，可导致腰背部疼痛复发。据统计，复发患者占手术患者的15%[11]。
预防
明确诊断，避免误诊和漏诊
在腰腿痛患者就诊时，首先必须要详细了解其病史，包括既往史、接受手术治疗的次数和方式、使用的药物及感觉或运动障碍的范围和程度等，明确诊断，避免漏诊与误诊。完善的神经系统检查和全面的体格检查有助于明确诊断或排除最初的错误诊断，并可在以后的随诊中进行比较。有助于腰腿痛诊断的体格检查包括肌力测试、感觉测试、仰卧位直腿抬高试验、Lasegue征（直腿抬高加强试验）及对侧Lasegue征检查等[12,13]。年美国腰椎间盘突出合并神经根痛的诊断和治疗指南中指出，在诊断腰椎间盘突出合并神经根痛时，与坐位直腿抬高试验相比，仰卧位直腿抬高试验的结果更为可靠[14]，直腿抬高试验阳性的患者接受手术治疗的效果较好。咳嗽冲击试验、Bell试验、过伸试验、股神经牵拉试验、Slump试验、腰椎关节活动度及反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出合并神经根疾病方面的作用有限[15,16]。
影像学检查在诊断中具有一定价值，北美脊柱外科学会（NorthAmericanSpineSociety）指出，如果腰椎间盘突出合并神经根痛患者的体格检查为阳性，则行磁共振成像（MRI）检查最合适。患者有MRI检查禁忌证或者通过MRI检查结果无法确诊时，推荐行计算机体层摄影（CT）或脊髓造影检查[17,18]。影像学检查可出现假阳性或假阴性结果，临床上也常存在影像学定位与体格检查不一致的情况，如髓核游离时，患者症状显著而CT检查却不明显。这点值得临床医师思考，切勿因盲目地选择导致手术治疗过度。
电生理检查在诊断神经根压迫时有一定的作用，但该检查不能分辨神经根压迫是由腰椎间盘突出引起还是其他原因引起。当怀疑腰椎间盘突出合并神经根痛时，推荐进行横断层面成像检查，电生理学检查只能作为确定其他可能合并症的辅助手段[17]。躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助方法，以确定是否存在神经根压迫，但对诊断压迫节段的特异度不高，也不能用于诊断腰椎间盘突出合并神经根痛[19,20]。肌电图所示神经传导速度和F波等对诊断腰椎间盘突出合并神经根痛的作用有限[20,21]。另外，运动激发电位或者趾短伸肌反射、热定量感觉测试或液晶热图等检查的价值尚有待评估[22]。
一些诊断性检查，如诊断性的脊髓阻滞和（或）硫喷妥钠试验有助于确定疼痛的起源，但也不能忽视其他的病理因素，需综合上述提到的病史、体格检查、影像学检查及实验室检验等，排除骨髓炎、脊柱肿瘤、畸形性骨炎（Paget病）、血液疾病以及肾脏、胰腺、腹主动脉引起的牵涉痛等。
对患者进行心理评估和干预
评估腰腿痛患者的工作和家庭生活环境，进行心理学筛查对预防腰椎手术后慢性疼痛具有重要意义。医师应向患者客观地阐述手术利弊，使其对手术结果有合理的期望值，并帮助患者树立积极的应对态度。如果预期要接受手术治疗的患者出现心理问题，则可适当地进行心理干预，例如使用抗抑郁类药物或请精神科医师会诊。
制定合理的治疗计划
年美国腰椎间盘突出合并神经根痛的诊断和治疗指南中提到，药物治疗或者介入治疗可以改善大部分腰椎间盘突出合并神经根痛患者的临床转归[23,24]。因此，临床医师制定治疗计划时，可参考以下原则：先口服药物，再静脉注射药物，最后鞘内持续给药；先无创，再微创，最后到有创。
严格把握手术适应证
对于神经根压迫症状明显、证据充分（体格检查和影像学检查均证实）的患者，如果接受药物等保守治疗无效或者因药物副作用过大无法耐受，则可考虑施行外科治疗。对于因椎管狭窄导致神经根或脊髓压迫的患者，也可采用减压手术进行治疗。对于有腰椎手术史的患者，应严格把握手术适应证。除非有明确的证据显示外科手术可以改善或纠正患者腰腿痛，否则不主张进行再次手术。
……
治疗
小结
（以上内容略，详见全文）
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他治疗白癜风的有效方法北京治疗白癜风特色医院
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