编者按：儿童角膜移植手术并发症是导致手术失败的主要原因，并发症最多的术式是穿透性角膜移植。针对儿童的特点，要探索适合儿童人群的检查方法。一旦延误治疗，对儿童的预后是灾难性的。
在今年的第四届中山角膜论坛暨首届中国角膜移植手术现场秀大会上，医院洪晶教授为我们带来了“儿童角膜移植手术并发症”的精彩学术讲座，向眼科同道分析了儿童角膜移植手术并发症的发生原因，并探讨预防策略和术后管理，携之与大家共享。
儿童角膜移植手术并发症分为术中并发症、早期并发症和后期并发症。术中常见并发症包括角膜薄、创口闭合不良、伤口漏水，角膜太薄、缝合困难，后房压力高，眼内容膨出以及前房形成困难、虹膜嵌夹。
洪教授表示，术后应定期随访，观察角膜植片及缝线情况、前房反应及眼底情况等。早期并发症包括创口漏、缝线松弛和角膜上皮缺损。具体分析如下：
1.切口漏
第一次术后随访主要注意检查伤口是否水密且溪流试验阴性，婴幼儿主要观察前房深度，可以使用手持裂隙灯。另外，也可以使用条形眼底镜的窄光带观察前房深度。前房要有足够深度，眼压要在正常范围。如果前房浅眼压低，则怀疑伤口漏。
2.缝线松脱
儿童缝线需尽早拆除以免发生上皮排斥反应。婴儿一般要在术后4-6周拆线，年龄每大1岁,就在6周时间上增加1个月。例如：2岁的孩子应该6周+2月=3.5个月拆线；7岁孩子应该6周+7月=8.5个月拆线。缝线松弛、伴有新生血管长入、缝线处感染及时拆，表现是在线结处可见白色物挂住。
3.角膜上皮缺损
术后第一天上皮缺损很常见，通常在术后一周内上皮愈合。一些病人有持续性上皮缺损且不愈合，泪膜的异常和眼睑异常应该明确，眼压高的因素也应排除。局部抗生素要持续使用直到上皮缺损愈合，使用眼膏比眼液更有益于上皮愈合。另外可选择绷带镜、加压包扎、羊膜移植来促进上皮触合。睑缘缝合术可考虑，但因为弱视的原因、睑缘缝合术只能是部分的和临时性的。角膜上皮的持续缺损最终会导致手术失败。
后期并发症包括角膜溃疡、术后感染、病*感染、排斥反应、角膜内皮失代偿、角膜缘干细胞衰竭、角膜上皮结膜化、植片混浊。
1.角膜溃疡
洪教授指出，如在清亮的角膜植片上出现新的混浊就要考虑溃疡，需要做刮片，进行革兰氏染色和培养，松动的缝线也要拆除并送微生物检测。依据溃疡的位置和大小，病人要开始局部使用4代氟喹若酮类或强化局部抗生素使用如万古霉素或庆大霉素。
角膜上皮缺损继发感染
2.术后青光眼
儿童术后青光眼其病因主要为虹膜前粘或前房炎症渗出造成的房角关闭和先天性房角结构或功能发育不良。术后青光眼的处理非常困难，是最终手术失败的原因。青光眼可以是PK的并发症，也有可能术前就有青光眼。如果术前就有青光眼隐患，一定要在角膜移植术前治疗。手术本身会导致眼压升高，相关机制包括失去前后支撑及缝线对组织收缩的机械作用引起小梁网塌陷，激素的使用，周边前粘连引起的闭角型青光眼。
洪教授提到，关于抗青光眼药物的选择，实际上许多青光眼药物没有儿童用药许可，但是局部的β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂和前列腺素类衍生物已被应用于儿童。婴幼儿使用β受体拮抗剂是相对安全的，其潜在的副作用包括心动过缓、血压降低、呼吸暂停和哮喘发作。前列腺素衍生剂相对安全，但会引起虹膜色素沉着和睫毛过长。口服碳酸酐酶抑制剂，如乙酰唑胺会引起代谢性酸中*和再生障碍性贫血，需谨慎用药。a-2受体兴奋剂因为会引起儿童中枢抑制而被禁用，特别是浪莫尼定可导致婴儿心动过缓、血压隆低、呼吸暂停、肌张力下降。
虹膜前粘连、继发青光眼角膜葡萄肿
3.排斥反应
洪教授指出，看到内皮排斥线，就可以定义排斥，上皮下浸润和上皮排斥线也预示即将发生的内皮排斥。在儿童没有成人明显，大多数移植失败发生在术后1年，因此要告知家长药物使用的依从性和密切随访都非常重要。如果移植失败，需要考虑再次移植，且成功率就更低。治疗排斥需要频繁使用局部激素点眼，例如1%醋酸泼尼松龙，每两小时一次，持续用2周，同时加用FK，直到排斥好转。
4.角膜血管化、角膜缘干细胞缺失
角膜巩膜化是与角膜缘干细胞缺乏相关的疾病，但是在角膜全混浊病例中，目前国际上尚没有关于干细胞的存在或者功能的研究报道。
5.角膜移植术后长期水肿
明确原因很重要，可能与排斥反应、内皮的问题或病*感染有关。
6.角膜切口裂开
穿透性角膜移植的切口终生都无法达到正常的角膜韧性、无法从事对抗性的运动，尤其对于男童术式的选择上更要考虑这方面的因素。
最后洪教授总结到，儿童角膜移植术后并发症的发生对预后的影响是毁灭性的，早期发现、及时处理非常重要。早期角膜上皮缺损、后期青光眼是导致手术失败的主要原因。角膜水肿的患者要分析病因，给予合理的治疗方案。
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