为提高城乡居民对医保政策的知晓率，减少医疗矛盾，更好地服务群众健康，11月19日下午，豫灵镇中心卫生院特邀灵宝市医保局医保科科长张世明一行进行城乡居民医保政策培训，各行政村乡医和临床科室医护人员70余人参加培训。
张科长从参保范围、缴费标准、门诊医疗待遇、门诊慢病医疗待遇、住院医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、困难群众大病补充医疗保险医疗待遇、转诊转院有关规定等方面，对新的医疗保险政策进行了全方位的详细解读，使与会人员对新的医保政策有了详细的了解与把握，便于医务人员依照政策，更好地为群众健康服务。
最新城乡居民医保政策
一、参保
（一）参保范围：
在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，参加城乡居民医保，包括下列人员:
1、农村居民；
2、城镇非从业居民；
3、各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及职业高中、中专、技校的学生；
4、国家和我省规定的其他人员。
（二）参保缴费标准：
年个人缴费元。
（三）参保时间：城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的10月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。
二、医疗待遇
（一）普通门诊医疗待遇。原个人账户（家庭账户）余额，用于在乡镇卫生院或定点村卫生所（室）发生的普通门诊医疗费用，通过家庭（个人）账户支付。年个人缴费元，全部进入统筹基金。开展门诊统筹，不再划转个人（家庭）账户农村居民年12月底的家庭账户余额凭原新农合本在各乡镇卫生院及定点村卫生室门诊消费使用；年后个人账户，可凭户口本、身份证或社保卡在各乡镇卫生院门诊消费使用。
（二）门诊慢性病医疗待遇。将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例65%（困难群众85%）,实行定点治疗、限额管理。病种及限额标准如下：
序号
病种
年（月）支付限额（元）
1
慢性肾功能不全失代偿期（非透析治疗）
（）
2
异体脏器移植
定点治疗、按项目结算、不设限额
3
恶性肿瘤（慢性粒细胞白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤等17种门诊重特大疾病保障病种除外）
定点治疗、按项目结算、不设限额
4
慢性肝炎肝硬化
（）
5
II度以上心衰
（）
6
急性脑血管病后遗症
（）
7
重症糖尿病（非Ⅰ型糖尿病）
（）
8
结核病（非耐多药）
（）
9
阻塞性肺气肿
（）
10
II期以上高血压
（）
11
重性精神病
（）
12
脑瘫
（）
13
系统性红斑狼疮
（）
14
帕金森氏病
（）
15
骨髓异常增生综合症
（）
（三）住院医疗待遇：参保居民住院医疗费用在“三个目录”范围内按标准报销，一年内最高报15万元。标准如下：（年10月1日后起付线调整见下表括号内）
类别
医院范围
起付标准（元）
报销比例
乡级
乡镇卫生院（社区医疗机构）
--元70%
元以上90%
县级
二医院（含二级）
—0元63%
0元以上83%
市级
二医院（含二级）
-0元55%
0元以上75%
医院
-0元53%
0元以上72%
省级
二医院（含二级）
-0元53%
0元以上72%
医院
-元50%
元以上68%
省外
-元50%
元以上68%
生育医疗待遇：参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费用实行定额支付。自然分娩元，剖宫产元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。
新生儿医疗待遇：当年出生的新生儿,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市基本医疗保险的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地基本医疗保险参保人员的,按规定到市社保局业务大厅办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇
（四）重特大疾病医疗待遇。城乡居民如果患以下60种重特大疾病（其中住院病种33种、门诊病种27种），可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构就医，按规定标准报销，不设起付线；县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%。
重特大疾病住院病种清单
序号
病名
序号
病名
1
儿童急性淋巴细胞白血病
5
儿童先天性动脉导管未闭
2
儿童急性早幼粒细胞白血病
6
儿童先天性肺动脉瓣狭窄
3
儿童先天性房间隔缺损
7
完全型心内膜垫缺损
4
儿童先天性室间隔缺损
8
部分型心内膜垫缺损
9
主动脉缩窄
13
室间隔缺损合并动脉导管未闭
10
法乐氏四联症
14
室间隔缺、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄
11
房间隔缺损合并室间隔缺损
15
房、室间隔缺损合并动脉导管未闭
12
室间隔缺损合并右室流出道狭窄
16
唇裂
17
腭裂
21
食管癌
18
乳腺癌
22
胃癌
19
宫颈癌
23
结肠癌
20
肺癌
24
直肠癌
25
急性心肌梗塞
30
尿道下裂
26
慢性粒细胞性白血病
31
先天性幽门肥厚性狭窄
27
重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症
32
脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出
28
耐多药肺结核
33
发育性髋脱位
29
双侧重度感音性耳聋
重特大疾病门诊病种清单（27种）
序号
病名
序号
病名
1
终末期肾病（血液透析）
终末期肾病（腹膜透析）
14
外周T细胞淋巴瘤
15
肾癌
2
血友病
16
胰腺神经内分泌瘤
3
慢性粒细胞白血病
17
肾血管平滑肌脂肪瘤
4
Ⅰ型糖尿病
18
肝癌
5
甲状腺机能亢进
19
甲状腺癌
6
耐多药肺结核
20
多发性骨髓瘤
7
再生障碍性贫血
21
前列腺癌
8
胃肠间质瘤
22
多发性硬化
9
非小细胞肺癌
23
黄斑变性
10
苯丙酮尿症
24
肌萎缩侧索硬化
11
乳腺癌
25
原发性免疫球蛋白缺乏症
12
胃癌
26
特发性肺纤维化
13
鼻咽癌
27
急性早幼粒白血病
门诊腹膜透析的报销比例是85%，其他门诊病种报销比例是80%。困难群众报销比例统一为85%。
纳入全省重特大医疗保障范围的门诊病种，不再纳入各地门诊重症慢性病种范围。
（五）大病保险医疗待遇。城乡居民患大病花费高额医疗费用，在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇。大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。
享受待遇。个人负担符合规定的住院费用超过1.1万元以上，按下述标准再给予报销。其中：1.1万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%，一年最高可报销40万元。参保的农村贫困人口大病保险享受“一降一提高”政策，起付线降为0.55万元，报销比例0.55万—10万元（含10万元）部分报销85%；10万元以上部分报销95%，取消封顶线。
医院实行一站式结算，出院后符合政策的直接结算。
（六）困难群众大病补充医疗保险医疗待遇
享受困难群众大病补充医疗保险待遇的四类人群：
1、建档立卡贫困人口；
2、特困人员救助供养对象（五保户）；
3、城乡低保户；
4、困境儿童。
筹资标准：年每人每年60元，年增至70元，由省、市、县财政分别按30%、30%、40%的比例承担，个人无需缴费。
享受待遇：住院费用经基本医疗费、大病医疗费报销外，个人负担符合规定的费用超过0元的，按以下规定报销：0—0元（含0元）部分按30%报销；0-元（含元）部分按40%报销；—00元（含00元）部分按50%报销；00—00元（含00元）部分按80%报销；00元以上部分按90%报销，没有封顶线。
医院实行一站式结算，出院后符合政策的直接结算。
（七）困难群众大病兜底医疗保险
保障范围：未脱贫贫困人口
筹资标准：以人为单位，年缴费标准为90元/人，市级财政负担90%，县级财政负担10%。
赔付标准：被保险人因病住院治疗的医疗费用，扣除被保险人已从城乡基本医保、大病保险、困难群众补充医疗保险及任何第三方报销后的剩余费用（医院认定的、治疗该疾病必需的、无法替代的药品和医疗器械的目录外费用），目录内费用全额报销，目录外费用起付线元，80%报销，年度报销限额20万元。
困难群众大病兜底报销需备资料：
1、住院总发票
2、出院证（诊断证明）
3、费用申报表（医院医保科）
4、身份证复印件
5、银行卡复印件（四大银行：中国，建设，工商，农业）
--
（八）困难群众意外伤害医疗保险保障范围：未脱贫贫困人口
筹资标准：以户为单位，年缴费标准为元/户，由市县财政购买。
赔付标准：保险对象在保险期间发生意外事故造成的人身伤亡，赔付标准如下：身故，残疾每户保险金额最高10万元；意外伤害医疗费用报销2万元，赔偿额度按照每户人数均摊。事故报案
由人保财险公司具体落实待遇。
三、慢性病卡办理
（一）申请鉴定所需材料：
1.近一年内二级及以上公立医疗机构住院病历，包含入院首页、出院记录、入院记录、手术记录或特殊记录、长期医嘱、临时医嘱、辅助检查（检查、化验报告单）等，（医院病案专用章）；困难群众的病历资料可以乡镇卫生院的规范住院病历为依据，放宽住院时间限制。
2.诊断证明（加盖诊断证明专用章）；
3.1寸彩色照片2张；
4.身份证或社保卡复印件一份；
5.《三门峡市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》
（二）申请鉴定时间：
集中办理的普通病种7个（重症糖尿病、结核病、慢性阻塞性肺气肿、急性脑血管病后遗症、Ⅱ度以上心衰、Ⅱ期以上高血压、重性精神病）。每季度一次。慢病人员每季度第一个月到辖区内乡镇卫生院递交资料进行申请办理；第二个月社保局组织专家进行鉴定；第三个对鉴定通过者公示无异议者视为鉴定通过，鉴定通过次月享受待遇。困难群众可在工作日将相关资料交到社保局一楼大厅，10个工作日内办结。
即时办理的“绿色通道”病种10个（慢性肾功能不全失代偿期；异体脏器移植；恶性肿瘤；肝炎肝硬化；脑血管支架置入术；冠脉搭桥、支架、人工瓣膜、心脏起搏器置入术；脑瘫；系统性红斑狼疮；帕金森氏病；骨髓异常增生综合症），除节假日外，工作日期间到社保大厅一楼可随时办理。
四、转诊转院有关规定
（一）参保人员转诊转院、异地就医遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”原则。
（二）转诊转院原则上应选择异地就医即时结算定点医疗机构。
（三）我市参保居民在三门峡市内住院实行“一卡/本通”，不需要办理转诊手续，医院住院的持相医院办理补助手续，医院医院的诊断证明和身份证复印件到市人力资源和社会保障服务中心一楼社保大厅（市尹溪路中段）办理备案手续。
（四）我市参保居民因病需要到三门峡市外定点医疗机构住院的，须由灵宝市一院、医院（新增市二院、市三院）医院开具《城乡基本医疗保险参保人员转诊就医备案表》，再到市社保局一楼大厅（市尹溪路中段）办理登记备案手续，医院的，同时办理电子转诊，出医院的医保窗口办理结算。
五）简化异地急诊或精神病疾病住院就医备案手续。参保人员因异地急诊或精神疾病住院办理基本医疗保险医疗费用直接结算备案，通过向社保局电话或代办的方式，提供就医医疗机构急诊或精神疾病住院证明和患身份号码，即时办理。
（六）简化重特大疾病医疗保障登记备案手续。参保人员申请基本医疗保险重特大疾病医疗保障待遇，由本人或委托人选择一家重特大疾病定点医院，医院出具的《三门峡市重特大疾病医疗保障登记备案表》，携带诊断证明和相关检查报告单到参保地经办机构，即时办理。
（七）简化跨省异地居住就医备案手续。参保人员办理跨省异地居住就医备案时，自由医院就医，经办机构直接备案至跨省异地就医地。
（八）取消异地就医复诊备案手续。参保人员异地就医已按规定办理转诊转院或急诊、精神疾病登记备案手续的，因同一疾病再次（含跨年度）医院治疗时，可通过电话、传真或到社保大厅经办窗口告知，即时办理。
（九）转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的，应向市社保局业务大厅申请办理延期手续。
（十）对未经转诊直接到市级以上定点医疗机构住院的，其报销比例按规定级别标准降低20个百分点。
五、报销所需要资料（非直补）
⊙住院发票（收据联，含财政监制章,名字与身份证一致）
⊙住院费用汇总明细清单（盖章）
⊙诊断证明（盖章）
⊙住院病历复印件:（病案首页、长期医嘱、临时医嘱、入院记录、手术记录及出院小结）
⊙转诊转院登记备案手续
⊙患者本人社保卡复印件（无社保卡提供本人身份证复印件和银行卡复印件〈三门峡市以外银行卡要提供办卡网点地址〉），复印件空白处清楚准确写明卡号及姓名
⊙本人身份证或代办人身份证正反面复印件1份（A4纸）
⊙有效户口簿（无身份证）
★长按下面
推荐文章
热点文章
