浙江大学医院
膜外阻滞（LE）是提供分娩镇痛的标准技术。然而，由于药物需要经硬脊膜渗透阻滞脊神经根，达到发挥充分镇痛效果的起效时间可能需要15至20分钟。在腰硬联合麻醉（CSE）中使用腰麻针刺破硬脊膜并且向蛛网膜下腔注射局麻药可以缩短分娩镇痛的起效时间。但CSE技术存在诸多缺点包括可能引起母体血流动力学波动与胎儿心动过缓。穿破硬脊膜后硬膜外麻醉（DPE）是一种独特的技术，其使用穿刺针刺破硬脊膜，但不向蛛网膜下腔注射局麻药，通过硬膜外导管向硬膜外腔注射药物，之前被穿破的硬脊膜留下的孔道可促进药物的渗透。以往有研究证实了DPE在产科手术中的有效性，DPE使用0.25％布比卡因证实可缩短分娩镇痛的起效时间，然而此浓度可能会对产程造成影响，目前还没有用于诱导和维持分娩镇痛。最近美国南加州医科大学麻醉和围术期医学科的Wilson等医生通过一项临床随机研究比较了DPE与LE经硬膜外导管单次快速注射稀释的局麻药溶液（0.％布比卡因和50μg芬太尼）进行椎管内分娩镇痛的起效时间。
方法在获得机构审查委员会的批准和书面知情同意书后，入住分娩室并计划要求行椎管内分娩镇痛的产妇被纳入本次单盲随机研究。患者在进入分娩室后的最初的麻醉评估决定是否同意患者入组。主观随机化根据在此研究开始之前计算机生成的随机数字表。排除标准包括有椎管内麻醉的禁忌症，非英语母语人群，体重指数50kg/m2，患者拒绝，以及在请求进行椎管内镇痛时活跃宫缩期VAS50mm。研究人员参考受试者随机化并通列表。在验证研究合格性和完成书面同意后，研究人员参考受试者随机化列表并通知执行椎管内麻醉的麻醉医生。所有操作均由先前完成50例以上椎管内分娩镇痛的高年资麻醉医生进行，产妇对于椎管内分娩镇痛的类型不知情。
所有椎管内分娩镇痛皆使用17GTuohy针在L3-L4或L4-L5间隙中进行。注射盐水无阻力以确定硬膜外针位于硬膜外腔。DPE组通过Tuohy针使用26GWhitacre针刺破硬脊膜，并观察到有脑脊液回流以确定在蛛网膜下腔，但未向蛛网膜下腔使用药物。对所有受试者硬膜外腔置入19G硬膜外导管（ArrowInternational，Inc）4-5cm,回抽注射器无血液和脑脊液后，经硬膜外导管给予3mL试验剂量（1.5％利多卡因与肾上腺素5μg/mL）。然后在3分钟内每分钟向硬膜外注射3mL0.％布比卡因，50μg芬太尼，然后以10mL/h的速度开始患者自控硬膜外镇痛输注（0.1％布比卡因，含2μg/mL芬太尼）,镇痛泵参数设置包括单次量5mL，锁定时间10分钟，极限量32mL/h。在最初的20分钟内硬膜外未使用额外的药物推注。
在硬膜外推注药物后20分钟，研究小组的成员以钝针刺皮肤评估患者的感觉阻滞，采用修改的Bromage评分评估患者的运动阻滞。执行评估的研究组成员没有进行阻滞操作，但他们知晓患者的分组。充分的分娩镇痛定义为收缩时VAS评分≤10mm或VAS评分≤10mm且无宫缩，前提是VAS评分在下一次宫缩期间仍≤10mm。数据收集的时间安排如图1所示。根据椎管内分娩镇痛的要求，患者在mmVAS量表上标记其“疼痛程度”。在放置硬膜外导管后，给予第一个4mL等分试样标记时间为零。然后指示产妇在每2分钟至20分钟的VAS-mm量表上标记其“疼痛水平”，以确定达到足够疼痛控制（VAS≤10mm）的时间。每次他们在VAS量表上标记时，都会询问他们是否有宫缩。通过在tocodynamometer上的追踪确认宫缩，并记录这些数据。因为预计每个产妇的宫缩频率会有差异，所以选择2分钟的时间间隔来捕获许多数据点并详细镇痛是否随时间推移有所改善。通过Kaplan-Meier方法分析达到充分镇痛的中位时间。用单变量Cox回归模型评估实现足够疼痛控制的相对风险。所有分析均使用9.4版本的SAS软件。（SASInstitute，Cary，NC）。
图1.硬膜外给药和VAS评分数据收集的示意图。VAS表示视觉模拟评分量表。
结果对80名受试者（每组40名）进行数据分析。主要结果：在经硬膜外导管推注药物开始后10分钟，将在活动性宫缩期间在mm标度上VAS≤10mm定义为的足够分娩镇痛的百分比，两种椎管内技术没有差异（表2）。大多数产妇（58.8％）在10分钟内报告了足够的镇痛效果。次要结果：图3显示了两种椎管内技术实现充分镇痛时间的Kaplan-Meier曲线。接受DPE的产妇具有较短的达到充分的镇痛效果的中位时间（表2）。
表1.缩写：ASA美国麻醉医师协会;BMI体重指数;DBP舒张压;DPE，穿破硬膜后硬膜外麻醉;FHR胎心率;LE，腰椎硬膜外麻醉;SBP，收缩压;VAS，视觉模拟量表a连续变量报告为平均值（SD）b分类变量报告为n（％）c在硬膜外推注开始后20分钟获得测量值。
表2.通过以mm标度标记的受试者评估患者满意度数据。缩写：DPE，穿破硬膜后硬膜外麻醉;LE，腰椎硬膜外麻醉;VAS，视觉模拟量表。a数据报告为n（％）。b数据报告为中值（log-log95％置信区间）。
表3.两种阻滞技术的特征与副作用
图3.通过两种椎管内技术实现充分镇痛时间的Kaplan-Meier曲线
图4.通过椎管内技术在所有产妇（A）和经历活动性宫缩的产妇（B）的每个时间点观察到的中位VAS评分。按阻滞类型记录在每个数据收集点经历宫缩的产妇数量（n）。VAS表示视觉模拟量表。
点评这个随机临床试验探讨了比较DPE与LE后经硬膜外导管单次快速注射稀释的局麻药溶液（0.％布比卡因和50μg芬太尼）进行椎管内分娩镇痛的起效时间，DPE通过Tuohy针使用26GWhitacre针刺破硬脊膜。虽然在开始硬膜外注射药物10分钟后，达到充分镇痛的产妇百分比没有因两种技术而有所不同，但DPE与镇痛时间缩短有关。
LE技术拥有较小的不良反应，但其发挥作用缓慢，起效时间较长，且存在麻醉药扩散不足，不对称阻滞等风险。CSE技术起效迅速，感觉阻滞完全，且骶尾部阻滞较LE更完善，但具有更大的副作用如母体血流动力学波动明显、胎儿心动过缓。DPE技术则是经由硬膜外针放置穿刺针在硬脊膜穿刺出一孔道，然后将导管置入硬膜外腔，与CSE技术不同，DPE不向蛛网膜下腔注射药物，所有镇痛或麻醉药物通过硬膜外导管注入硬膜外腔，穿破的硬脊膜产生了一个孔道，药物可经由此孔道渗透至蛛网膜下腔，这一过程被认为是DPE技术发挥其作用的主要原因。与LE相比，DPE技术已被证实可以加速局部麻醉药的扩散，改善骶尾部的阻滞，且副作用较CSE小，这些特性使其在产科麻醉中的优势尤为显著，这也为我们对加快分娩镇痛起效时间，减少分娩镇痛相关副作用，进一步完善分娩镇痛技术带来更多启发。
总之，硬膜外推注药物10分钟后达到充分镇痛的产妇百分比没有因两种技术而有所不同，但与LE相比，DPE可缩短达到VAS≤10mm的中位时间。
原文链接：
1.WilsonSH,WolfBJ,BinghamKN,etal.LaborAnalgesiaOnsetWithDuralPunctureEpiduralVersusTraditionalEpiduralUsinga26-GaugeWhitacreNeedleand0.%BupivacaineBolus.AnesthesiaAnalgesia,:1.
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