教程四：高级灾难医学（一）
特殊伤害类型／管理
一、挤压伤当对身体的某个部位加力或压力时，就会发生挤压伤。这种类型的伤害最常发生在身体的一部分被挤压在两个重物之间。挤压伤临床表现:
软组织瘀伤、出血，筋膜室综合征(手臂或腿部压力升高，导致严重的肌肉、神经、血管和组织损伤)，骨折，创口撕裂伤，神经损伤，局部及全身感染(由细菌通过伤口进入体内引起)。急救：
挤压伤急救步骤如下:1.直接按压止血。2.用湿布或绷带覆盖患处，如果可能的话，把受伤部位抬高高于心脏的水平。3.如果怀疑有头部、颈部或脊柱受伤，需要固定这些部位，若该部位发生粉碎骨折必须限制移动。拨打当地急救电话(如/)医院获得进一步建议。医院急诊科进行评估。可能需要手术。
二、爆震伤爆震伤是一种声波冲击，它不仅会影响你的听力，而且会影响你的大脑。这种创伤涉及到耳蜗管内Corti器(螺旋器)的毛细胞受损。军事人员和退伍军人在服役期间暴露在巨大的声音中频率较高，他们遭受爆震伤会明显高于普通民众。当声音引起的创伤发生时，受影响的人会感觉到耳内压力增加。进入耳内的冲击波可能会导致伤害，甚至会导致听力丧失。如果声压超过一定的阈值，耳朵将无法适应，因此需要进一步的医疗援助。通常情况下，尽管声波持续时间较短(约1-2分钟)，但也有可能发生爆震伤害。
临床分级及其特点
爆震伤分为三级：初级、二级和三级。
原发(初级)性爆炸损伤是指由大爆炸或其他高分贝声音传播的冲击波对器官或组织造成损伤。而海浪产生的压力是造成损伤的唯一原因，所以创伤是主要原因。
二级爆震伤是由附近爆炸引起的飞行物体或碎片造成的。在此情况下继发性损伤并不是冲击波穿透了耳朵。相反，而是爆炸时人体所承受的创伤是外部物体撞击耳朵的某个部位造成的。
三级爆震伤是指冲击波产生的声波把人体抛到空中而后坠落。第三次创伤是由高能爆炸引起的。
临床表现
病人伤后通常感受伤侧耳部堵塞，听力降低，伴有耳鸣、听觉超敏、眩晕和/或平衡障碍。冲击性损伤通常只会发生单耳受损，大多数情况下症状会在几天内自行消失。尽管暂时爆震伤症状没有进一步发展，但随着时间的推移将不断恶化。同时对那些经历过听力受创人时间也是良药。临床诊断
听力测试是爆震伤诊断的金标准。感音神经性听力损失可通过听力图测试来检测，音频数据显示听力损失在赫兹为主的高频或曲线下降。短增量敏感指数试验(SISI测试)为阳性，表明提示耳蜗病变的存在，这意味着听觉阈值和听觉不适阈值之间的间隔比正常听力要小。同时有重振为耳蜗病变的响度异常快速增加，可能与外部毛细胞的损伤有关。当身体健康时，外部的毛细胞会改变声音。它们放大安静的声音，软化大声的声音，这样就有可能感知到更大范围的频率。这种修饰在因爆震损伤毛细胞的患者中消失。耳声发射(OAE)检查了解耳蜗主动机制，可分为自发（SOAE）和诱发性两大类,临床建议使用诱发性OAE中的瞬态声诱发耳声发射（TEOAE）和畸变产物耳声发射（DPOAE），但不能在损坏的频率范围内测量。这些发射是基于外部毛细胞的功能，同样地，在受损毛细胞的患者相应的频率范围内消失。由于试验暴露在噪音中，至少在创伤事件发生后1周后才进行。治疗措施
1.药物治疗：最初的突发性耳聋首先应选择给予羟乙基淀粉和普鲁卡因进行血液流变学灌注治疗；此后，可以使用可的松。
2.高压氧治疗：如果以上几种药物治疗都失败了，高压氧舱治疗是另一种选择。
3.手术治疗：无论如何，早期治疗对于良好的预后至关重要。越早开始治疗，永久性损伤的风险就越低。手术治疗适应症为只有当一侧或两侧内耳窗受损，或发生淋巴管周围瘘管时，才建议进行手术。手术涉及到淋巴管周围空间(听觉器官周围的感觉细胞)和中耳之间的异常连接。手术方法为鼓膜开孔即鼓膜切开术，清洁和修复破损的窗户或已有的瘘管。
预后：
一般爆震伤的预后良好。在大多数情况下，患者如果在事件发生后6周以内病情改善，从而完全康复。若6周以后继续出现听力异常表现为预后不良，往往无法进一步治疗。
通常持续的爆震伤会导致听力在高频范围内受损，在嘈杂的环境中对患者来说是非常无助。对于永久性爆震伤助听器通常可帮助患者再次感知到更高的声音。
三、大规模集会的医疗服务大规模集会（GM）是超过千人参加的在特定地点、规定的时间内开展的活动。而GM事件的疾病与伤亡的发生率要高于平常可比规模群体中的发生率，其中呼吸系统疾病,轻伤,热相关损伤(头痛、水泡、晒伤)造成了大部分的伤害(80-90%)。可见环境因素有助于估计与GM相关的潜在不良健康事件。例如，户外运动会产生更多与环境相关的伤害，如割伤和晒伤。摇滚音乐会这样的活动会产生更多与酒精和毒品相关的问题。通常心脏骤停的发生率为1:50万。早期治疗、现场复苏和早期除颤可以显著提高生存率。不同类型的GM出现的差异似乎与事件主要特征密切相关，如天气、事件地点和活动的性质。GM事件医疗服务(EMS)定义为对事件中或在邻近地区受伤或发生疾病的人提供医疗护理服务。专业服务人员包括医生、护士、救护车工作人员/护理人员/紧急医疗技术员和急救培训人员。这些服务可由辖区卫生部门、医院、救护车服务或其他系统协调和/或提供。
MG的特殊风险：
MG许多特征性对EMS有重要影响，如天气(温度和湿度)，比赛持续时间，在户外还是室内比赛，观众在场内就坐还是在场地内活动，事件有界(边际或可控)或无界，事件类型，人群情绪，酒精和毒品有效性，人群密度，事件地理位置(或地形/地区)，类似的历史事件，接受最终治疗护理人数和人群的平均年龄。在制定MG医疗服务预案和应对MG事件管理运作预案时，以上所列特征清单还不够完整。还应评估非参会者在活动场所内和活动场所外计算就诊率(PPR)的差异；分析进入场馆便利程度对健康的影响；使用实时监视；在事件现场提供尽可能多的生存链。
MGs的EMS主要目标包括:
提供现场轻伤和疾病治疗护理，建立快速检伤分类通道，有效稳定和及时转运病人，建立大规模伤亡处置预案。而决定为这些小问题提供现场急救护理是较为复杂的工作，影响因素可能涉及较大地理区域的事件、特定受众事件或当地医疗系统超负荷事件。
（一）活动开始之前的准备工作EMS的基本要求:通常情况下MG需要各级地方政府批准，活动规划人员应该熟悉风险评估的相关法律、法规和内部流程以及相关资源配置。了解活动背景和可能参加活动人员的基本情况对评估风险和规划最佳EMS框架至关重要。
急救和医疗专业人员数量：确定EMS所需资源是一项更复杂的工作，通过征求专家意见和仔细评估与事件有关的风险，依据MG风险评估数据确定所需急救和医疗专业人员的数量。其中英国健康与安全执行局(HSE)使用的资源评估方法已被广泛使用。
EMS行动实施预案：MG的EMS预案涉及MG活动的信息和医疗服务协调及指挥，主要包括下列内容:
⑴本次MG活动的全面描述及以往此项活动的简要历史
⑺操作模式
⑵急救和医疗服务地点
⑻升级程序（增加步骤）
⑶通信联系计划
⑼联系人列表
⑷紧急出入通道路线
⑽支援服务，如警察/救护车/消防/现场管理人员/保安
⑸通行证
⑾数据管理计划，包括伤亡记录
⑹标准总平面图
⑿应急计划。
按照SMEAC格式为行动指挥官提供标准简报编制方法：
即S—情况，M—任务，E—执行，A—行政后勤，C—通信
通讯系统和电气安全：医疗通讯系统组织有效和安全可靠，电气安全必须符合或超过当地的标准。
与其他组织合作：应及时举行各相关机构联席会议，以拟订主要工作目标:
?所有机构共享相同信息：活动的时间、地点、规模、主要组织机构和主要人员、预算、绘图、文件和报告程序。?法定紧急服务(消防、警察、救护车)和许可证/当地政府部门参与，制定任何计划都要符合当地法律要求。?培养人际关系，有助于增进双方对所要执行的任务有深入的了解，并在活动期间协调利益。?充分考虑事件的任何显著特征。急救站和医疗中心：主办单位应提供适当的急救站和设施设备，如果无固定场所或者固定场所面积不足，应考虑使用帐篷、大天幕(帐篷)、移动治疗中心(车辆/大篷车)和充气充气避难所，所有的急救站及其可提供的急救护理水平都要通过详细的风险评估确定。医疗中心的位置为一个中心转诊点，归为高级急救站;有先进的设施提供更先进的急救护理。根据场地大小、布局和派出人数，这些高级急救站应分布在会场各处，可以考虑以下几点:
?可能需要一个单独的医疗中心供某些参与者(如球员或司机)和官员使用?应标明进入医疗中心和医疗站的路径;它们应便于带轮担架和轮椅使用?所有医疗中心和医疗站都应便于救护车出入，医院?医疗中心必须有充足的电源插座和照明设备，复苏区域必须有聚光灯照明设备。?所有医疗中心和医疗站都应至少有一个装有冷热自来水的洗手盆，并能通过有水闸设施的通道进入适当的排水系统。?所有区域都应有废物处理设施，用于处理一般废物、非尖锐废物和尖锐废物，以便进行适当的废物分类。应使用适当和可用的最小容器。EMS预案必须符合清除生物危害和非生物危害废物的办法。医务人员值班管理：通常参与事件救援工作的医务人员需要长时间轮班。换班时间对于志愿者来说也是一个重要的考虑因素，因为他们可能在正式工作之前已经工作了一整天。队员应该在公众视线之外的地方有一个休息区，便于他们生活起居。只有在绝对紧急情况下，队员的休息时间才应被中断，所有工作人员都应休息以减少疲劳。
应急响应：应急预案是GM规划过程的一个组成部分。事件规模越大，就越需要制定有效的应急预案;紧急情况不可预测，随时可发生，制定指南时需考虑以下事项：
?熟悉现有的紧急/灾难预案。?确保活动运作计划描述了重大事件预案。?现场评估场地潜在的危险因素。?考虑之前在某个地点或事件中发生的事件。?说明医务人员在紧急情况下的作用及其职责。?灾难性紧急情况发生时，计划在次要地点疏散区域和重建应急服务。（二）活动进行期间医疗服务:在活动进行期间EMS工作复杂，医疗服务基础框架设置至关重要。其中感染控制是EMS的重要组成部分，也是此框架的关键组件。
免费医疗服务:应向所有参与者提供免费医疗服务。能在MG期间更好地评估传染病和其他风险，并更快地识别和应对潜在感染。
向与会者提供资料:向所有询问者提供书面信息，说明疾病预防、需要注意的迹象和症状、有哪些护理、如何获得护理以及MG的其他风险。这可以在过境时，在门票或赛前材料上，在厕所附近和其他公共场所进行。所有信息都应该以出席MG会议的人最常使用的语言提供。
免疫联系人:当接触者(例如接触麻疹)在接触后需进行预防免疫接种时，应由经过适当培训的卫生保健专业人员进行，并且仅在征得个人同意后进行。此外，对于拒绝免疫接种的接触者，应在MG之前制定书面协议。
监测密切接触者:监测是对密切接触者进行的医疗或其他监督有效做法，以便及时发现感染或疾病，但不限制个人的行动。这可能包括温度测量、跟踪接触者症状和每日更新其健康状况。
病例运输：应遵循详细的转运规程，按照已建立的通讯链，由经过IPC培训的员工执行。由于需要隔离，对于一些感染源或病例的运输需要特定的运输方式。
隔离检疫:隔离适用于已知具有传染性的个人;检疫适用于接触过传染病人但尚未患病的人。实施对个人隔离或检疫的程序应该遵循东道主有关的法律和程序指南。
–实施隔离分为家庭隔离或特定设施中隔离。在准备阶段这些设施应得到充分装备，并对工作人员进行IPC培训。隔离或检疫可以是自愿的，也可以是法律强制的。–根据疾病不同检疫阻止传染病传播的效果是可变的。在医疗保健和公共卫生专业人员的持续监督下，应尽可能优先考虑家庭隔离。–实施公共卫生措施，如保持社交距离和地方防疫策略(告知参与者关于传染病潜在的迹象和症状，以及个人需要采取防疫措施的策略，例如洗手，口罩等，或与立法隔离和检疫措施相结合)。积极预防:在存在病媒传播感染风险的国家，应酌情推广接种疫苗、使用驱蚊剂和蚊帐。随着病媒传播疾病在全球范围内日益蔓延，流行病学态势感知至关重要。在以前未受影响的地区也可出现新的病原体。
应对措施:手卫生、戴口罩、咳嗽礼仪、保持社交距离、避免接触以及在生病时远离他人可用于许多传染病的最常见措施，同时可与免疫接种等其它针对药物的保护措施一起使用
保护工作人员:应确保工作人员有必要的防护工具和设备，并能得到充分休息、食物和补助。监测工作人员是否有压力或无法应付不断变化局势的迹象
保持与公众沟通:IPC工作人员可按事件、其接触者、合作伙伴、小组成员和其他来访者向其提出问题，在活动前制已制定好沟通计划。员工应该接受沟通方面的培训，并迅速获得沟通专家和MG管理层的支持。
简报发布：在活动前应对工作人员简要介绍他们的职责和期望，以确保所有人都能熟知。为了确保所有人员都收到相同信息，必须使用纸质版简报发布活动运行预案。如有需要应向活动主办机构及其他主要利益攸关方简介下列EMS要点:
MG医疗和MG管理指挥结构
疾病/伤害报告机制、监督机制
通信基础设施和计划
预期响应时间
每个医疗救护站地点/设备配置和资源定位
定期报告受伤人数和现场安全问题
现场临床支持
SOPs:媒体管理,紧急服务派遣，病人转移。
高级医疗服务(位置等)
SOPs:人员着装规范、礼仪、用餐和离职
活动安排:根据活动类型及可用设施而定，注意事项包括:
分阶段开放急救站确保活动人员/服务供应商在轮班结束时到达和离开。任何急救站和程序实施持续缺陷报告。确保所有需要的设备都已收到并能正常运行。医疗团队进入工作区域必须出示许可证和安全通行证。活动预案和动态风险评估的迭代评价:反复风险评估及评价过程可确保医务人员安全和EMS有效性。评价结果可优化工作绩效，如调整人员岗位或更新操作规则，但所有的变更必须记录在案并传达给所有员工和合作机构。
文件保存及记录：文件保存及记录是为事件后评估，进行研究，偶尔可能需要关键事件后调查或投诉提供了依据。应保存员工出勤记录，包括资格等级、工作天数和轮班时间。病人的医疗记录应该包括任何治疗和会诊细节并应使用标准表格记录;必须满足或超过有关病历隐私的地方标准。病人现场治疗结束时，应向他们提供一份医疗记录的副本，并在适当情医院的工作人员。每一个接受治疗的病人都有权保密，所有治疗都必须得到患者的同意，治疗细节一般只能在征得患者同意的情况下向第三方披露，并在当地法律规定的范围内进行。
应急预案和响应：所有处于指挥或协调角色的人员都需要了解任何特定事件应急响应计划（预案）。根据需要紧急行动中心(EOC)需要一名医疗服务代表。发生严重事故时:
确保重大事故的SOPs启动
确保事件文件完整收集
确保所有员工安全
协助成员进行紧急汇报，以捕捉重要或紧急的问题
确保各项指令定时准确清晰沟通
考虑为员工提供紧急事件汇报或其他需要辅导
（三）活动结束之后的撤离工作
准备撤离：在活动结束时，必对保障支持活动的基础设施进行结构化拆除。紧急救护站可分阶段关闭、人员分阶段撤离和修复现场，处置医疗废物。
事后总结：在任何事件之后从中得到的教训是很重要的。活动结束后应尽快进行总结，按三个阶段汇报:
紧急汇报应让员工参与事件讨论紧急事件汇报所有特定和潜在创伤性事件的处理情况可在活动之外进行的正式汇报应并入其他合作伙伴组织的活动中共同分享。报告和记录：在GM活动期间发生的所有事故和危险事件都应彻底调查。整理完善数据资料和补充修订书面记录，主要包括如危急事件报告、出勤记录、无线电记录和病人就诊统计等重要工作。
四、环境医学原理和暴露(热/冷)治疗此部分内容已在《话说：冷热你真的自知吗？》中分享过，大家有兴趣可以翻阅来看。
五、灾难现场的气道管理（一）气道管理概论气道支持的目的是快速建立并维持开放的气道。首先确定伤员是否呼吸。考虚通过人工通气补给氧气。灾难现场救治过程中经常忽视氧气和通气支持的需求，没能怡当建立并维持开放的气道，伤员必需有通畅的呼吸道才能存活。注意各种异常形式的呼吸。呼吸道的保护性反射包括咳嗽，打喷嚏和呕吐。咳嗽是用力从肺部呼出大量空气。打喷嚏可以清除鼻咽部异物，通常由刺激引起，比如灰尘。咽反射（呕吐反射）是由刺激后咽部引起的咽部痉挛和食管反射，以防止异物进人气管。叹息，打嚼，打鼾也是异常形式的呼吸。叹气是一次缓慢的深吸气之后紧跟着一次延长的呼气，叹气使肺部过度膨胀。正常人通常每分钟叹息一次，打嗝是由膈肌痉挛导致的声门间歇性痉挛关团，打呼意味着呼吸受阻。通气不足由呼吸频率或者通气量减少所致。伤员的呼吸频率可能很快，但由于呼吸很浅导致气体交换量很少，通气不足的状态也可由呼吸功能不全，肋骨骨折，药物过量，脊髓损伤，或者头部损伤引起。
过度通气是指对特定年龄组的个体出现每分钟呼吸次数超越正常上限的情况。通气不足是指每分钟呼吸次数低于该年龄组正常范围。顺应性是肺和胸壁受力扩张和收缩的能力。例如，儿童的胸壁和肺可能比成人有更高的顺应性。（二）气道阻塞的评估气道连接着机体和赖以生存的氧气。如果它被阻塞，病人通常会在几分钟之内死亡。所以你必须能够识别气道梗阻的体征并立即采取正确的行动。
1、气道阻塞的原因对成人来说，突发的异物气道阻塞通常发生在吃饭时。每年有相当多人死于气道异物阻塞，通常是由食物导致的窒息。异物的大小、阻塞位置不同，气道阻塞的严重程度也不尽相同，可表现为窒息、呕吐、喘鸣、呼吸困难、失音（无法说话）和发声困难。对伤员的治疗取决于他是否可以有效通气。
许多其他情况也可引起气道阻塞，包括舌后坠、喉头水肿、喉痉挛、创伤和误吸。对于意识不清的伤员，其下颌松弛，舌头容易回落至咽后壁进而阻塞气道。轻度舌后坠引起的气道阻塞会有打鼾样呼吸；严重气道阻塞就可能没有呼吸了。这种情况可以使用简单操作来进行纠正（例如，仰头抬颌法，托颌法）。灾难中的外伤，气道可能被松动的牙齿、面部骨折及组织碎片、血凝块或颈部外伤所阻塞。此外，锐器或钝器伤可能使喉部破损或移位，使声带塌陷到气管内，从而引起气道阻塞。如果牙齿或呕吐物进人了肺部，可能导致组织间液和肺水肿加重。最终导致肺泡的严重破坏，从而导致低氧血症。除了阻塞气道，误吸异物也可损伤纤弱的支气管组织，使病原体更容易进入肺部，还会降低伤员的通气能力。对于无法维持呼吸的伤员，应随时准备负压吸引，而且要假定所有伤员均有胃内容物，均有可能发生误吸。喉痉挛是由声带痉挛性闭合导致的，可完全阻断气道。喉痉挛的原因包括过敏反应、会咽炎、吸入高温气体、吸入烟雾、吸人有毒物质或误吸。也可能由于侵入式的气管插管，或是快速拔管所致。在伤员处于半清醒状态时，极容易造成损伤。喉头水肿会导致声门裂变得极其狭窄甚至完全关闭。通常的诱因包括会厌炎、过敏反应或吸入性损伤（如上呼吸道灼伤）。
当出现喉痉挛或水肿引起的气道阻塞时，可以使用侵人性通气的方法迫使空气通过狭窄的气道，也可以用力提拉下颌以尝试复位气道。在某些情况下，肌松药可以缓解喉痉挛。喉痉挛症状减轻时不能放松警惕；渡过危险期并不意味着不会再次发生喉痉挛。良好的肌张力可以保持气道开放并维持气道通畅。如果发生喉断裂，则会导致气道变窄，增加气道的阻力，继发引起肌张力降低、喉头水肿并降低通气作用力。此时需要使用气管内插管或其他侵人性的气道技术来保持气道通畅。2、气道阻寒的识别异物进入上呼吸道可引起轻度（部分）或重度（完全）气道阻塞，由于轻度与重度的阻寒处理方法完全不同，因面需装进行快理仔细的评估以确定梗阻的严正程度。轻度气道阻塞的伤员意识清楚并且能够通气，但可能会出现不同程度的呼吸窘迫。伤员通常会产生嘈杂的呼吸音和咳嗽。咳嗽时可能出现喘息但不出现紫绀。轻度气道阻塞患者可以暂不处理，用力咳嗽本身就是去除梗阻异物的最有效手段。尝试人工移除异物可能导致异物进一步下降到气道下段，造成更为严重的阻塞。密切观察伤员的情况，如果观察到气道阻塞症状加重，应立即进行干预。重度的气道阻塞，患者通常会突然无法呼吸、说话、咳嗽，这种情况通常在吃饭时发生，伤员可能捏住自己的喉咙（室息的普遍特征），然后开始出现紫绀，同时疯狂地，夸张地试图吸人空气，重度气道阻塞可有微弱的（甚至没有）咳嗽、出现明显呼吸窘迫、常出现吸气性喘鸣和紫绀。3、气道异物梗阻的急救如果一个可疑气道阻塞的伤员是有意识的，可以问他／她：“你不能喘气吗？”如果病人点头或回答：“是的。”则应立即开始治疗。如果阻塞不及时清除，血液中氧气的含量会急剧降低，导致严重缺氧而死亡。处理所有意识不清的伤员时，都要先假设他／她的气道是有问题的。用恰当的人工方法打开并维持气道，评估呼吸，必要时给予人工通气。打开气道后，如果你无法让伤员通气（无胸廓起伏）或者通气时感觉到阻力（肺顺应性低），那么重新打开气道尝试通气。肺顺应性是指在负压通气或正压通气空气被吸入肺部时，肺泡扩张的能力。肺顺应性低的特点是尝试通气时阻力增加。
如果在气道发现大块的呕吐物、黏液或者血凝块，带好手套用食指把它们抠出来。用手指盲抠是不推荐的，可造成进一步损害。只尝试去除你能看到且容易抠出的异物，当伤员的气道被打开后，沿着伤员脸频的内侧把你的食指伸进去到达舌根及喉咙，试着将异物抠到伤员的嘴巴里，注意不要把异物推进气道的深部，切勿将除了手指以外的东西伸进伤员的口腔去移除异物，因为有可能卡在喉咙里，造成咽部纤弱的组织结构损伤面出血，必要时用负压吸引吸出气道的分泌物。处理意识清清醒伤员的气道异物的步骤如下：（1)首先判断伤员是否室息，问他／她“你不能喘气吗？”如果伤员回答“是的”，那就立即给予帮助（步骤①)。（2)行Heimlich法（腹部冲击法），直至异物被排出或伤员意识丧失。（3)站在伤员身后，用双臂环抱伤员的腰部。如果伤员怀孕或肥胖，则用胸部冲击法代替腹部冲击法。（4)用拳头的拇指侧朝向腹部，位于剑突切迹和肚脐的中间（步骤（②)).（5)用另一只手抓住已经定好位置的拳头，往腹部的内上方使劲压。可多次反复该动作，直到异物被排出或伤员意识丧失（步骤（3))。（6)如果是意识不清的伤员，将其仰卧你取跪位跨坐于伤员大腿的位置，面对他／她的胸部，做五次腹部冲击法（步骤4)。（7)用手指抠异物，必要时负压吸引（步骤5)Heimlich法（海姆利克氏操作法）是最有效的移除气道异物的方法，其目的是人工强迫肺内残留的气体排出，引起咳嗽，从而将异物排出，任何严重气道阻塞的伤员，你都该采用Heimlich法直到异物排出或伤员意识丧失。如果气道严重阻塞且意识清楚的伤员身怀六甲或严重肥胖，则行胸部冲击法代替腹部冲击法。（三）建立人工气道1、进行手法操作打开伤员气道最简单最无技术含量的方法有时是最快和最有效的，对于意识不清的伤员，导致其气道阻塞最常见的原因是舌后坠，解决方法是手动调整患者的头部，使舌头向前推打开气道。方法有仰头抬颏法和托颌法。A、仰头抬颏法
快速轻松打开气道解除梗阻通常只需把伤员的头往后仰，提起下巴。该仰头抬颏法适用于未遭受创伤的伤员。有时仅需采用该简单的方法就可以让伤员再次呼吸。以下是采用仰头抬颏法的注意事项：（1)适应证：意识不清的伤员，无颈椎损伤的征象，或无法保护其气道。（2)禁总证：意识清楚的伤员，或有颈椎损伤。（3)优点：无需设备，方法简单、安全、非侵入性。（4)缺点：对脊椎损伤的伤员有害，且不能防止误吸。仰头抬颏法操作步骤:（1)患者取仰卧位，你位于患者头部一侧（步骤①)。
（2)一手放于患者前额（步骤②).
（3)另一手两指置于下颏（步骤③).勿压颏下软组织，以免阻塞气道。
（4)向后向下用力压前额，同时抬起下颏（步骤④).勿用你的拇指去抬下颏。抬的力度应掌握在牙关接近合拢，不要完全闭住口腔。
B、托颌法
对于可疑颈椎损伤的伤员，打开气道时应采用托颌法。此方法通过双手手指置于下颌角，上提下颌骨开放气道。通过这种方法，你能够很容易的用面罩罩住患者的口鼻。以下是托颌法的注意事项：（1)适应证：意识不清的伤员，无颈椎损伤的征象，或无法保护其气道。（2)禁忌证：意识清楚的伤员，或有张口困难的伤员。（3)优点：可用于颈椎损伤的伤员和佩戴颈托的伤员，无需设备。（4)缺点：对意识转清或烦躁的伤员无法持续操作，持久性不佳，单人操作时很难再使用球囊面罩，无法空出大拇指，需要第二个人协助使用球囊面罩，且不能防止误吸。托颌法的操作步骤:（1)你位于患者头部一侧。
（2)将大拇指根部柔软部分放在额弓，用食指勾住下颌角的下方，其他指放于耳下凹陷的地方。
（3)保持伤员头部位于中线不动的同时，将下颌往上托，并用拇指打开伤员的嘴巴。
2、气道辅助工具如果伤员意识蒙胧或无意识，则可能需要人工气道帮助维持气道的通畅。人工气道并不能完全替代恰当的头部姿势，即使已置气道辅助工具，也应维持伤员恰当的头部姿势。A、鼻咽通气导管
鼻咽通气管（NPA)是一个6寸长的橡胶软管，通过鼻腔置于舌后的咽后壁，使空气可通过鼻腔进入下气道，置NPA的目的是为氧疗或者需要负压吸引时提供所需的人工气通，与通过口整的人工气道相比，NPA在有咽反射的意识清醒或蒙胧的伤员使用时，更具有耐受性。当患者存在鼻外伤时，勿使用NPA，此时你应考虑伤员是否有颅骨骨折（如脑脊液鼻漏）、上颚骨骨折或脑组织外露。因为在这些情况下置人NPA时，有可能通过骨折的开口处插人脑组织内。置人NPA时应注意动作轻柔，避免造成易出血，使用水溶性润滑剂（具有局麻作用的更佳）润滑后，指尖向下轻柔的插入一侧鼻孔切勿硬插，如遇阻力，试着换另一个鼻孔使用NPA的注意事项：（1)适应证：咽反射存在的清醒或意识不清患者、口腔损伤，(牙损伤，大面积口腔组织损伤）抽搐、牙关紧闭者。（2)禁总证：颅脑损伤、上鄂骨骨折、脑组织外露、脑脊液漏。（3)并发症：组织小创伤（鼻出血），这不是移除通气管的指征。部分患者，鼻通气会诱发咽反射。根据鼻尖到下颌角的距离（比鼻尖到耳垂的距离更合适）来选择尺寸适合的NPA.如果NPA过长，易阻塞伤员气道。如果伤员不能忍受NPA,应轻柔地从鼻腔中取出。尽管NPA不像口咽通气管那样容易引起呕吐感，你也应尽可能备好吸引器。大部分鼻咽通气管被设计成适用于右侧鼻腔。如果需要置人左侧鼻腔，翻转通气管头部方向，使其线面朝向鼻中隔，然后置人到达咽后壁，将NPA旋转°位于舌后。NPA置人步骤:（1)将伤员仰卧位躺在硬的地面，固定颈椎。（2)置人NPA前先确认选择尺寸是否合适。测量从鼻尖至耳垂的距离。大部分人的两个鼻孔总是不等大。直径相当于伤员的小指。（3)用润滑剂润滑NPA后，将NPA置于较大的鼻孔内，通气管曲度适应鼻腔，斜面朝向鼻中隔。（4)轻柔地通过鼻腔，到达口腔。切勿硬插。（5)如遇阻力，停止操作，移除NPA,重新润滑尝试另一侧鼻孔。如果仍有阻力，检查尺寸大小或换用其他人工气道。（6)置人后，NPA的外缘应在鼻孔上，远端开口于咽后壁。（7)如有必要根据指南给患者通气、氧疗。（8)移除NPA时，应缓慢地顺着鼻腔弯曲方向顺势移除。B、口咽通气导管
口咽通气管（OPA)(或称J管）是一种弯曲的硬质塑料装置，能够置于舌表面，尖部位于咽后壁。目的是防止舌后坠压迫喉部，使无咽反射伤员的气道开放。也可用于引流、吸痰和分泌物，防止误吸。OPA只能用于无意识（有或无呼吸）且无咽反射的伤员，因为它的末端置于喉后部，将刺激咽后壁造成清醒或意识蒙胧的伤员恶心呕吐。因此，OPA应仅用于深度意识丧失、无咽反射的伤员。通过睫毛反射可以评估患者是否存在咽反射。如果刺激伤员上睫毛，其下眼睑收缩，说明患者可能存在咽反射。如果置人过程中出现咽反射，应迅速移除OPA,准备负压吸引。OPA使用的注意事项：·适应证：适用于无咽反射的意识不清的伤员。·禁忌证：意识清楚的伤员，咽反射存在的伤员。当咽反射存在时，OPA会导致呕吐和误吸。如果OPA尺寸不合适或置人不正确，反而可导致舌后坠阻塞气道，粗暴地置人OPA会损伤硬腭，导致口腔出血，增加呕吐和误吸的风险，置人OPA前可先用负压吸引，确保口腔无血液或其他液体。置入OPA门形管的步骤要点如下:（1)选择合适的规格，“通过测量伤员耳垂至嘴角或从嘴中间至下颌角的距离。
（2)将患者仰卧，平躺在地面。
（3)用恰当的方法打开气道。使用仰头抬颏法打开无颈椎损伤风险伤员的气道；使用托颌法打开有可疑颈椎损伤伤员的气道。
（4)用手工或机械的方法维持伤员的气道开放。
（5)用你的非优势手交叉手指打开伤员的嘴。
（6)观察口腔内部，必要时负压吸引。未清理干净口内的液体、异物、松弛的牙齿或碎片前，切勿使用OPA。
（7)用你的优势手拿住规格合适的OPA,使其末端指向伤员嘴巴的上方。
（8)沿着口腔顶部将OPA插入，经过悬雍垂或感到有阻力时，便已到达软腭。
（9)轻柔地将OPA旋转°,其末端即位于舌后部。
（10)OPA的外缘应在伤员的嘴唇上。
（11)如果J形管太大（四分之一的长度突出于伤员的口外），则拔出重新选择型号，否则会阻塞气道。
（12)必要时给予吸氧和通气。
（13)密切观察伤员，如出现干呕或恢复意识，则立即移走通气管。
（14)拔出通气管时，应顺着口腔的自然曲度，切勿旋转（步骤⑦).
（15)拔出通气管后有可能出现呕吐，应时刻准备负压吸引。
（四）高级气道管理1、食管－气管导管A、食管－气管导管（Combitube)是一个食管－气管双通道的通气管。
它被认为是一种介于气道辅助工具（口咽管和鼻咽管）和气管内插管之间的中间产品，主要用于呼吸停止的伤员的气道开放，而且可以盲插。它已成功用于严重面部烧伤、创伤，上呼吸道出血及呕吐等无法观察声带的复杂气道情况。也可用于颈托固定颈椎的伤员，虽然放置时可能有难度。如果可以放置Combitube,通气似乎也不会受到颈托的影响。由于双通道的设计，无论管子被插入气管或是食管都可以提供有效的通气。Combitube有两个规格：37F和41F。Combitube置管适应证包括：呼吸停止或心跳停止的成人伤员。
禁忌证包括：存在咽反射，身高小于5英尺（.4厘米），有食管疾病，服用了腐蚀性物质（酸或碱）。副作用和并发症与气管内插管相比包括：咽喉痛、吞咽困难、上呼吸道血肿的风险增加，食管破裂较罕见，但也有报道。
通过避免远端和近端的气囊过度膨胀，可避免部分并发症的发生。积极实行自身防护隔离（BSI)措施，包括面部防护，因为如果Combitube插人了食管，呕吐物可从2号管喷出。
Combitube置入操作步骤:（1)检查伤员的上呼吸道是否有气道阻塞。
（2)给予伤员过度通气30秒。
（3)把伤员的头部摆正。
（4)检测两个气囊（白色和蓝色）是否漏气，白色充气15ml,蓝色ml。
（5)沿着咽喉的自然弯曲的方向插人Combitube。
（6)用拇指与食指抓住舌头与下颌，将其往上拾（托颌法）。
（7)轻柔并稳当的把Combitube插入口中，直到管子上面的黑圈位于伤员的牙齿位置为止。
（8)将1号气囊（蓝色）用注射器打人ml空气，再将2号气囊（白色）打入15ml空气。
（9)从1号管（蓝色）进行通气。如果听诊是呼吸音而非胃内注气，则继续通气。
（10)如果听诊时不是呼吸音而是胃内注气，则立即从较短的2号连接管（白色）进行通气，再次确认是呼吸音而不是胃内注气。
（11)如果听诊时既无呼吸音又无胃内注气，则考虑Combitube插人过深。抽空1号气囊，将Combitube往外拔2-3厘米。
（12)重新给1号气囊注人ml空气，且用较长的1号导管通气，如果听诊是呼吸音而非胃内注气，则继续通气。
（13)如果仍未闻及呼吸音，则迅速气囊放气，拔出导管，置入鼻咽通气管或口咽通气管，用球囊面罩高流量辅助通气。
成功置人后，除非插管位置无法维持，伤员不能忍受（开始出现干呕），或伤员呼吸和脉搏恢复，否则不应拔出。如需气管内插管应确保医师或助理医师（PA)在场，并准备负压吸引器。将伤员水平翻转于一侧，抽空1号气囊，再抽空远端的2号气囊，轻柔地将Combitube拔出，同时用负压吸引器吸痰。B、KINGLT-D是另外一种新型的用于现场急救的高级气道管理装置。
其设计目的是保持伤员气道通畅，并协助通气。KINGLT-D依据患者身高有三种尺寸可供选择KINGLT-D置入操作步骤:（1)根据息者身高选择合适的KINGLT-D
（2)通过适当的手法操作打开患者气道。
（3)检查KINGLT-D的气囊，如果气囊完好，则润滑管道。
（4)抬起伤员的下巴，将KINGLT-D插人患者口内边缘。
（5)确认导管位于舌根后部，旋转导管。
（6)导管底部应与伤员的牙齿对齐。
（7)根据KINGLT-D的尺寸往气囊内充气。
（8)球囊面罩接人KINGLT-D辅助通气。
（9)移除KINGLT-D时，先气囊放气，然后轻柔的将KINGLT-D从气道内拔出。
2、紧急环甲膜切开术如果无法通过Combitube或气管内插管建立人工气道，则可考虑建立外科气道，适应证包括：严重颌面部损伤、气道阻塞、气道结构损毁。颌面部、颈椎、头部或软组织损伤时，有些因素导致无法插管。这些影响因索包括：结构严重变形，气道阻寒，大量呕吐及大出血。对于这些患者，紧急环甲膜切开是气道控制的最有效途径，并发症包括：不正确导管置人，出血误吸，食管损伤，血肿，气管损伤，声带麻痹和声音嘶哑。环甲膜切开术操作步骤：
（1)物品准备：一个10#或11#手术刀或刀片，一个气管导管（6#或7#带气囊，套管、或不会塌陷的导管）。
（2)戴手套。
（3)伤员仰卧位，颈部过伸。
（4)把毯子或卷起的雨披放在伤员的脖子下或两肩胛骨之间，以伸直伤员的气道。
（5)定位环甲膜。手指放在甲状软骨，向下滑动至环状软骨。
（6)触摸V形切迹。
（7)将食指向下滑动至甲状腺与环状软骨之间的凹陷处。
（8)用食指和拇指将环甲软骨表面的皮肤提起，形成帐篷一样的空间。
（9)固定并清洁该区域。
（10)用刀片在提起的成肤上做一个1.5寸的纵行切口，切勿划到环状软骨膜。
（11)用止血钳打开切口，观察环状软骨膜和形成的空间。
（12)让一位助手用一只手固定住咽部，继续用止血钳打开切口，同时切开或戳开环状软骨膜。如果使用的是10#手术刀或刀片，则在环状软骨膜的弹性组织上做一个半寸的水平切口。如果使用的是11#手术刀，则直接戳开环状软骨膜。
（13)用手术刀的另一端钝性分开组织。
（14)用一个拉钩固定开口。
（15)将插管或套管捕入切口管子应该位于气管内并向下至肺部。
（16)用5~10ml的空气将气囊充满。勿将导管推进超过5.0~7.5cm。
（17)检查导管位置和通气是否良好。可以去感觉或听空气是否从管道里吹出，并观察胸廓起伏是否对称。
（18)将球囊面罩连接管道，或让救生员行嘴对管道通气。
（19)当救生员捏球囊或吹气人管子时，听诊腹部和双肺，并观察胸廓起伏是否对称。如果胸部可闻及对称呼吸音，且有起伏，则表明管道位置可，并将其固定住。
（20)如导管位置不正确，需及时纠正：
a.抽空气囊，回缩导管25~5.0cm,再次检查。
b.拔出导管，重新插管，再次检查。
（21)如导管位置正确，但伤员仍无法通气，则令救生员行人工呼吸。
a、如果可行的话将导管连接球囊面罩及氧气进行通气。
b.如果没有球囊面罩，则令救生员行嘴对导管通气。
c.当人工呼吸开始后，固定导管位置。
（22)必要时通过导管吸痰。
a.将吸痰管插入导管内10~12cm.边吸痰边回缩吸痰管。
b.用1ml生理盐水注入气道内，稀释分泌物，有利于吸痰。
（23)用敷料进一步保护导管和切口，可：
a.两张10cmx10cm或10cmx20cm的纱布片剪到一半，各自反方向重叠放在导管根部，用胶带固定好。
b.用一张无菌敷料放在导管下方，将4x8寸的纱布片叠成V形放在套管边缘下方，以防止刺激伤员。用胶带固定好。
（24)观察呼吸，每次移动伤员后，都要重新评估导管的位置和通气。当呼吸频率低于12次／分或高于20次／分时，给予辅助通气。
（五）通气如果发现伤员呼吸微弱或窒息，那你必须进行口对面罩通气或用球囊面罩（BVW)通气。行口对面罩（口对口）通气的操作步骤：（1)位于伤员头侧，用仰头抬颏法打开气道。如伤员有可疑创伤，则用托颌法代替。
（2)氧气接入面罩的人口，氧气量为15L/min。
（3)伤员仰卧位、颈部过伸。把面罩扣在伤员脸上，面罩的上缘位于鼻梁，下缘位于下唇与下巴尖之间。
（4)拿稳面罩的同时，保持头部的斜度。
（5)深吸气后，对准面罩口吹气。
（6)吹气后离开面罩口，让伤员被动的呼气。
单人辅助球囊面罩通气步骤：
（1)位于伤员头侧，用仰头抬颏法打开气道。如伤员有可疑创伤，则用托法代替。
（2)选择适当规格的面罩。
（3)拇指和食指形成C字形环绕通气口，中指和环指抬起下颌。
（4)另外一只手每4~5秒钟挤压一次球囊。
（5)放松球囊，使患者被动呼气。
（6)观察腹部起伏情况，球囊张力情况及通气后伤员是否有好转。
双人辅助球囊面罩通气步骤：
（1)位于伤员头侧，用仰头抬颏法打开气道。如伤员有可疑创伤，则用托颌法代替。
（2)选择适当规格的面罩。
（3)跪在伤员的头侧，双手拇指按压面罩的鼻部，将中指和食指按压面罩的口部。
（4)使用环指和小指抬起下颌，使其紧贴面罩。
（5)第二位施救者每5秒挤压球囊辅助伤员通气。
（六）气道吸引（吸痰）气道吸引的目的是保持伤员的气道清洁，防止异物（血液、痰液、呕吐物及碎片）误吸人气管或肺内。当伤员嘴里或者咽喉充满呕吐物、血液或者分泌物时，一次吸痰可以移除气道内液体性物质以便有效地为其通气。当伤员咽喉充满分泌物时，辅助通气可能将外物吹人肺内，造成上呼吸道阻塞或者误吸。当你听到痰鸣音时，说明伤员需要吸痰。吸痰的适应证包括：·伤员意识障碍，不能有效的自主排痰。·伤员因气道异物过多无法自主完全排出。可使用柔软的无菌吸痰管，通过鼻咽或口咽吸出液体和小的异物。吸痰管的规格是法国标准（F).Yankaeur(硬质）吸管仅用于口咽吸引。使用时无需测量，当插人时注意观察其头端。具有粗管开口的Yankaeur吸管更适用于移除较大体积的异物，它只有一种型号。对伤员进行口咽及鼻咽吸引时步骤如下：
（1)预先对伤员进行1-2分钟的吸氧以增加其血氧含量，这将减少缺氧的风险。
（2)伤员取适当的体位对于无创伤及有意识的伤员，施救者应位于伤员的头侧，将其头部偏向一侧对创伤和意识不清的伤员，施救者应位于伤员的头侧，保持伤员脊柱平直，将其侧翻至一侧。
（3)选择并测量吸管。测量从同侧口角至耳垂的距离。
（4)考虑吸管插入途径：经口或经鼻。
（5)检查吸引装置及设备。
（6)在操作前确保所有物品运转正常。
（7)用你的拇指盖住吸管近端的进气口，调节吸引负压，成人及儿童一般~mmHg,，婴儿一般为60~mmHg。
（8)在插入前将盖住进气口的拇指松开，勿在插人过程中就开始吸引。
（9)口咽吸引时，需要用戴手套的手指交叉以打开伤员的嘴巴并清除口腔内可见的液体或异物阻塞。
（10)如果你使用的是Yankaeur(硬质）吸管，需要用其凸面顶住口腔上颚插人，止于咽部的起始部位。
（11)如果你用的是软吸管，将其插人舌根部位。
（12)经鼻吸引时，轻柔的将吸管插人一侧鼻孔，然后再插另一侧。
（13)用拇指盖住进气口就可以吸引了。
（14)边吸引边回缩吸管，可从不同方向吸引。
（15)吸引时间不超过15秒。
（16)吸引完毕后，再次给伤员吸氧。
（17)观察伤员是否缺氧，皮肤颜色变化脉率变化或呼吸变化。
总之，知道如何使用及保养供氧设备非常关键。绝不能因为定位、寻找或启动供氧装置而延误吸引时间。时刻把设备准备良好，充分地训练给氧技能和气道管理技术，将会有效改善伤员的呼吸状况，增加伤员生还的概率。
六、灾难救援中的脊椎固定（一）损伤机制急性脊柱损伤根据相关机制、位置及损伤的稳定性分类。脊椎骨折可伴有或不伴有脊髓损伤。因为稳定骨折不涉及方的椎管，损伤脊髓的风险较小。不稳定的损伤涉及椎管脊髓及韧带，可以引起风险高、病情复杂的脊髓损伤，不恰当的处理可以使伤情恶化。脊柱损伤的机制：过伸--头或颈部过度向后运动
过屈--头或颈部过度向前运动
压缩--头或骨盆的重量附加在静止的颈部或躯干
过旋--过度旋转躯干，或头颈部各自运动方向相反
侧压--直接的侧方力量作用于脊柱上，典型的剪切力将脊髓剪断
分离—过度的拉伸脊柱或脊髓
1.屈曲性损伤屈曲性损伤由头部向前的运动引起，典型的情况是快速减速（如车祸）或直接打击枕部，在C1-C2水平，冲击力可以引起不稳定脱位，伴或不伴骨折。沿着脊柱进一步往下，屈曲力可经椎体前方传导，而导致前方楔形骨折。依据严重程度，楔形骨折可以稳定或不稳定。如果椎体超过一半的体积缺失或者多处椎体损伤，则提示脊柱后方也有可能受损。过度屈曲损伤的力量能导致撕裂性骨折－椎体前下缘的撕裂。撕裂性骨折的韧带损伤可以引起脊髓损伤和不稳定性骨折，严重的屈曲也可导致脊椎关节不稳定性脱位。这种情况不引起骨折，但能严重损伤韧带，强大的力量可以导致椎间关节向前移位，双侧椎间关节脱位则是极其不稳定的损伤。2.屈曲－牵拉型损伤脊椎只有C1-C2一个区域是可以旋转的。此区域损伤被认为是不稳定的，因为其位置较高、缺少骨质和软组织的支撑。屈曲－牵拉型损伤常由于快速加速度力所致。旋转和突然的屈曲可引起颈椎的不稳定性脱位。在胸椎，旋屈力通常会导致骨折而非脱位。3.垂直压缩损伤垂直压缩力通过椎体传导，可从头向下或从骨盆和脚向上，通常由直接冲击头顶或坠落时对骨盆和下肢的快速减速压力导致，通过椎体传导的压力可致骨折：严重的粉碎性骨折、爆破型骨折或压缩性骨折，而无脊髓损伤。压缩力可使椎间盘膨出，进面压迫脊髓及神给根，碎片可进人椎管中。尽管此类骨折大多数稳定，原发性骨髓损伤可发生在粉碎性骨折或碎骨片嵌人骨髓中时。一些压缩性损伤可以引起严重的咽后壁水肿及气道压迫。4.过伸损伤头颈部过伸可导致稳定性各异的骨折和韧带损伤。缢死者骨折（C2骨折），由头颅，寰椎，枢椎一同快速减速引起的过伸而导致。C2双侧椎弓根骨折是一种不稳定性骨折，但极少损伤脊髓。椎体前下缘泪滴样骨折是由过伸引起的，导致前方的纵行韧带断裂或撕裂。头颈部屈曲伤一般是稳定的，而过仲伤一般是不稳定的，因为失去了支撑结构。（二）脊柱损伤头部是位于颈部顶端的一个相对较大的球形结构，头部或躯干的突然运动会导致屈曲，过伸或侧压，从而损伤脊柱的骨质和结缔组织。脊柱所受的损伤与其他骨髓损伤一样，包括骨折，扭伤，拉伤、脱位，导致脊柱损伤的外力一般非常大，除非脊柱本身存在缺陷或病灶。因此，老年人和严重风湿病人遭受脊柱损伤的风险很高。正如其他骨髓损伤一样，疼痛是最普普遍的症状。其他症状包括：
·局部疼痛和／或肌肉痉挛·感觉丧失·感觉异常·瘫痪·阴茎异常勃起·失禁（大便或小便）（三）脊髓损伤脊髓损伤导致神经信号传导受损，表现为运动功能和反射、感觉变化的消失和／或神经源性休克。由于脊髓的结构十分精细，对任何形式的创伤十分敏感。创伤当时的原发性损伤可有：脊髓离断、撕裂、挤压，或血供受阻。继发性损伤可有低血压、缺氧、血管损伤、水肿、血肿压迫脊髓等。急救的努力方向是阻止继发性损害的发生，注意伤员的ABCs,小心的处置和固定伤员。脊髓损伤的线索包括：
·损伤机制－锁骨以上的钝挫伤
－跳水事故
－机动车或自行车事故
－坠落伤
－脊柱附近的捅伤或穿刺伤
－躯干的枪伤或爆炸伤
－任何作用于脊柱的暴力
·伤员主诉：－颈部痛或背痛
－麻木感或刺痛感
－活动障碍或无力
·当你发现以下症状和体征：－活动时疼痛，触诊脊柱时疼痛
－背部或脊柱的明显变形
－背部活动受限
－感觉丧失（可单侧）
一阴茎勃起（异常勃起）
（四）神经源性休克颈胸脊髓的损伤可引起神经源性休克。其可导致自主神经系统功能紊乱，从而影响血管张力和心输出量的调节。可使患者出现低血压的同时，皮肤颜色、温度，心率正常，而不像低血容量性体克的患者表现为皮肤湿冷，心率加快。低血容量性休克时，肾上腺会分泌儿茶酚胺（肾上腺激素和去甲肾上腺腺素）人血，引起血管收缩、心率加快。而在神经源性休克时，肾上腺未接收到释放这些激素的信号，导致血管扩张，血液滞留在大血管内，血压随之下降。大脑无法纠正此现象，因为大脑无法把反馈信息传送至肾上腺。神经源性休克的伤员没有皮肤苍白、心率加快、出汗等症状，因为脊髓的损伤阻止了儿茶酚胺的释放。（五）脊柱损伤的识别和处理1.环境状况评估对伤员实施急救措施，决定是否将伤员脱离当时环境。评估环境状况时，立即识别可对伤员和你自己造成危险的情况：
·炮火·爆炸危险·溺水危险·建筑坍塌危险·持续中毒暴露危险初步检查伤员，确定需立即采取干预措施而在受困地点无法实施的情况：
·无法通过手工缓解的气道阻塞。·心脏或呼吸骤停·需要人工通气或辅助通气的胸部或气道损伤·无法控制的休克或出血。2.初步评估对伤员进行初步评估，确保气道的通畅。必要时采用托颌法打开气道，评估伤员的呼吸状况，腹式呼吸可出现在肋间肌肉神经损伤后评估伤员的循环状况，寻找主要的出血点，此时，处理任何危及生命的情况。
3.快速伤情检查评估有反应的伤员
判断损伤机制：
·坠落伤
·钝挫伤
·头、颈、躯干穿刺伤
·车祸伤
可行走的伤员也不能排除脊柱损伤的可能，因为脊柱损伤的伤员有20%是可以行走的。
·你的脖子或者背部疼痛吗？哪儿疼？
·你能挪动手脚吗？
·你能感觉到我在触摸你的手指／脚趾吗？
意识清楚的伤员出现肢体瘫软或感觉消失的症状是脊髓损伤的可靠证据。
检查伤员：
·肢体残缺或变形
·挫伤
·擦伤
·穿刺伤
·烧伤
·触痛
·肿胀
·裂伤
触诊检查有触痛、不稳定、捻发音、或变形的区域。评估伤员的肢体力量。评估伤员手握和抵抗你手的力量。评估伤员的意识水平（LOC)。
评估无反应的伤员
通过目击者了解受伤机制。检查伤员：
·肢体残缺或变形
·挫伤
·擦伤
·穿刺伤
·烧伤
·触痛
·肿胀
·裂伤
触诊检查有触痛、不稳定、捻发音、或变形的区域。
轻柔的触诊受伤部位评估是否有压痛。评估伤者的肢体残缺变形状况，明显的断肢较少见。通过掐捏伤员的虎口或脚背处，判断其对疼痛刺激的反应。检查伤者是否有呼吸障碍，可提示是否有神经损伤，因脊神经负责传递信息至呼吸中枢。呼吸障碍的表现包括腹式呼吸和气促。
检查是否有危及生命的脊髓损伤。当C1至T8受损时可伤及脊神经和／或脑干，可影响呼吸中枢。需要检查的其他征象包括：
·阴茎异常勃起（由脊髓损伤导致的阴茎持续勃起状态）
·大小便失禁（肠和／或膀胱失去控制）
·创伤伴有软组织损伤
4.脊柱保护在初步评估期间，手工固定和保持伤员的头部和脖子成一条直线，持续固定伤者头部和脖子直到把伤者移至脊柱固定板上。恰当的手工固定颈椎的方法是双手各自抓住伤员的肩膀，用你的前臂轻柔的固定伤员的头部，这样可使头、颈，躯干移动时是一个整体，给予大小合适的硬颈托固定。如果发现伤者躺在地上，立即采用滚木法将伤员固定于脊柱固定长板上。如果发现坐在地上，立即将伤员固定于脊柱固定短板上或Kendrick解救装置（KED)。如果发现伤员是站立的，则将其固定在脊柱固定长板上。如果伤者不能使用滚木法移至脊椎固定板，则需要用铲式担架。将担架调节好长度，并使其两边分开，两边分别铲入伤员底部，然后合起来。按照脊柱固定板方法将伤员固定在铲型担架上。5、转运的注意事项当固定伤员后，持续监测伤员四肢的脉搏、运动和感觉（PMS)功能，并注意伤员的其他损伤。你对伤员所做的最好的处理就是快速将其撤离后送。期间每3-5分钟检查伤员的各项生命指标和神经源性休克表现。总之，为给伤员提供大的康复机会，必须掌握脊柱和中枢神经系统的解剖结构，处理脊柱创伤最重要的一点是快速评估、意识障碍的处理，恰当的气道管理，迅速转运伤员到合适等级的救治机构以及反复地重新评估伤员的病情、你必须固定好伤员的脊桂以防止继发性损坏或瘫痪。颈部的活动会加重伤员的脊柱损伤。七、灾难现场的胸部外伤（一）胸外伤的评估1.损伤机制胸外伤评估首先要明确损伤机制（MOI)。胸外伤可由穿刺伤或钝挫伤引起。穿刺伤可由枪伤或刀刺伤引起，这时引起损伤的力量只发生在一小块区域内。和刀刺伤不同的是，子弹的轨迹是不可预料的，所有的胸腹部脏器都有可能受到损伤。钝挫伤通常在损伤力量分布区域较大时引起。引起内脏损伤的机制可包括：减速（急刹车、机动车事故、飞机坠毁），压迫（挤压伤），爆破冲击（外伤性主动脉破裂、高处坠落），以及剪切力（机动车事故）等。
2.伤情评估：识别伤员的症状和体征，用“AVPU"意识评估法（清醒、言语刺激有反应、疼痛刺激有反应和完全无反应）判断伤者的意识状况。在评估之前，应确保伤员的气道、呼吸、循环无大碍。3.快速伤情检查胸部损伤的症状体征可有：
·休克·发绀·咯血·胸壁挫伤·连枷胸·开放性伤口·颈静脉怒张·气管偏移·皮下气肿（皮下组织内存在空气）伤员基本生命体征评估·脉搏·血压（在现场救治时评估血压较为困难，可采用触诊脉搏压力的方法，直到更安全的环境时）(判断伤者是否有高血压或低血压）·呼吸频率和深度（评估呼吸急促或呼吸徐缓，注意呼吸困难以及呼吸容迫）观察伤员的皮肤，注意是否发汗（大量出汗）、苍白、发绀、开放的伤口以及瘀斑。观察伤员的脖子，确定气管的位置，还要注意皮下气肿，颈静脉怒张和穿透伤。观察胸部的挫伤、压痛、对称性、开放伤口或刺入的物体、捻发音、反常运动（与胸部其他部位运动的方向相反）以及肺部呼吸音。检查肺部呼吸音是否消失或减弱，是单侧还是双侧肺部呼吸音，以及肺部区域是否出现肠鸣音。进行肺部叩诊，过清音预示存在气胸或张力性气胸。实音预示存在血胸。听诊心音，胸外伤时心音低弱而遥远。（二）随时危及生命的胸外伤在评估伤员的呼吸情况时，有几种损伤你必须学会识别和处理，即开放性气胸、张力性气胸和连枷胸。若忽略了这些情况则可能会危及伤员的生命。1.单纯性气胸单纯性气胸可由钝挫伤、穿刺伤或肋骨骨折引起。偶尔也会不明原因的发生（自发性），通常见于体型瘦长的男性吸烟者。它通常发生在伤员试图呼吸时，空气自胸壁或肺表面的空洞进入，引起同侧肺部的塌陷。气胸患者的临床表现和阳性体征取决于气胸量的大小以及影响肺功能的程度。少量气胸时，伤者可能只感觉到轻微的呼吸困难和患侧胸膜性胸痛。根据疼痛、呼吸困难、患侧呼吸音减弱或消失以及叩诊呈鼓音来诊断。当气胸量增大，肺功能的影响程度也相应增加。这时伤员感到更为严重的呼吸困难，以及更多严重呼吸代偿及缺氧情况的迹象：烦躁、精神状态的改变、呼吸急促、心动过速、发绀，甚至患侧呼吸音消失。氧疗对于任何程度的缺氧都是必要的。对这类伤者来说最重要的是进行反复评估，直到确定这次损伤不会发展为张力性气胸。大多数气胸造成轻微的肺损伤，损伤部位可自行封闭，气胸患者的临床表现和阳性体征取决于停止漏气。但那些急速发展的气胸，则应快速地识别和处理以挽救生命。确保气道通畅后再进行治疗。有条件时进行氧疗，15L/min.建立大口径的静脉输液导管治疗休克。有条件时进行心电监护，并将伤者转移到最近的医疗救治机构（MTF).置人胸腔引流管。2.开放性气胸开放性气胸可由胸部穿刺伤引起，表现为吸嘴样胸部伤口。空气不再进人肺，血液的氧合作用减弱，肺的换气作用降低，导致缺氧。这与闭合性或单纯性的气胸一样。评估气道状况时，暴露胸部能够观察到胸壁损伤或刺伤。如果气体被吸气负压吸人胸部，就可能存在“吸嘴样胸部伤口”。如果气体被呼气正压吹出胸部，伤口处可能会冒气泡。这种空气在开放伤口处的进出运动可能会导致气体在皮下组织内积聚，形成皮下气肿。对于任何可能会破坏胸腔完整性的损伤，你都要认真评估那些伤员是否有气胸存在。由于氧合和通气的能力下降，伤者可能会感到心跳过快、呼吸急促、烦躁不安，这些征象有可能只是因为疼痛而引起的临床表现，但其他的迹象可能提示潜在的气胸。随着胸膜间（气胸）的气体逐渐增多，伤员患侧的呼吸音会减低。因为空气占据了胸腔的空间，叩诊肺部时呈鼓音，有助于伤情评估。这些症状体征可以帮助判定气胸存在与否，尽管在灾难现场环境下很难发现这些症状体征。处理这类损伤首先要确保气道通畅。快速用密闭敷料将胸壁上的伤口堵住。将人口和出口（如果有出口的话）都封闭住。将密闭敷料的四边用胶布固定好，确保足够的密封，并避免敷料在伤者转运途中松落，可按TCCC原则。密闭敷料可能导致伤者发展为张力性气胸，因此要持续监测伤者进行性的呼吸困难，并按张力性气胸处理。有条件则吸氧，15L/min.评估伤者是否有休克征象，并依据液体复苏指南进行静脉输液疗法。有条件的进行心电监护，并将伤者转移到最近的医疗救治机构。3.张力性气胸穿刺伤或钝挫伤引起的单向阀门可导致张力性气胸（图5-7),它还有可能发生在开放性气胸使用密闭敷料后，这时胸膜腔内的空气无法释放，压力增大，引起惠侧肺部进一步塌陷，随着压力上升，将纵隔推向料反方问，可能会，影响刊健侧肺，主受的血管以及心脏。临床症状体征有：
·焦虑、恐惧和烦躁·呼吸音减弱或消失·渐进的呼吸困难，叩诊可有鼓音·呼吸急促·患侧叩诊过清音·低血压、皮肤湿冷，表明伤者病情开始迅速恶化·颈静脉怒张和发绀·气管偏离息侧胸（后期征象）插管患者的肺顺应性逐渐降低则提示张力气胸的可能性。气管移位是一个后期征象，没有它也不能排除张力性气胸。任何单侧胸外伤的伤员出现进行性呼吸困难，都要考虑到发展为张力性气胸的可能性。在灾难现场很难评估以上症状体征，在遇到穿透性胸部损伤时必须警惕张力性气胸的存在。处理穿透性胸部损伤引起的气胸，第一步是使用密闭性敷料，建立开放的气道，尽可能给予吸氧，15L/min。采用胸腔针刺减压术为患侧胸腔减压4.大量血胸大量血胸的定义是进人胸腔的失血量达到ml或胸腔引流管每小时引出超过ml的血液。大量血胸可有以下临床表现：通气不足（缺氧、烦躁、焦虑、呼吸急促、呼吸困难）和低血容量性休克（心动过速，低血压，皮肤苍白湿冷）。以下征象可以区分血胸与其他损伤：未出现颈静脉怒张、无气管移，可有血性痰液（咯血），以及患侧胸壁可能叩诊到浊音，其他的症状及体征有：·失血或心血管受压引起的低血压·颈静脉干瘪通常可以指示低血容量，但由于纵隔受压常造成其扩张·患侧叩诊浊音，听诊呼吸音减弱·焦虑和／或精神混乱进一步提示失血或缺氧开始处理伤员时要先确保其呼吸道通畅。有条件的给予15L/min的氧疗。迅速将伤员转移至适当等级的救治点，因为这种损伤需要外科手术处理。给予静脉输液补充液体。将血压维持在恰能触摸到外周动脉搏动的水平（约等同于收缩压80mmHg)，如果血压高于这个水平，过高的血压会使胸部出血加重。严密监测警惕张力性气胸的发生，它需要胸腔穿刺减压。5.连枷胸连枷胸发生在三根及以上相连肋骨在两处或以上的部位发生骨折的情况。.它导致胸壁与胸腔分隔开来。连枷的胸壁与剩下的部分运动方向相反。导致连枷胸的力量经常也会使深部的肺组织受到挫伤，这种肺挫伤也会导致缺氧。此类伤者常存在明显的呼吸窘迫，也有可能发生血胸或气胸。矛盾的胸壁运动和潜在的肺挫伤严重影响呼吸，而胸壁损伤导致的疼痛使其加重。除反常呼吸运动外，胸壁触诊可听到捻发音。
快速伤情检查是发现伤者存在连枷胸的关键。首先视诊整个胸部，能够发现胸壁的软组织损伤。进一步检查，可能会发现相反的呼吸运动，尽管伤者已经采取夹板固定。触诊时，伤处可能有捻发音和压痛，组织间有空气时要提高对连枷胸和气胸的高度警惕。当损伤开始影响伤员的生理指标时，缺氧、心动过速和疼痛这些预期的症状和体征会更加明显。伤者通常至少有以下一种现象：主诉疼痛、触诊压痛、浅表呼吸、烦躁／焦虑（缺氧）或嗜睡（高碳酸）、心动过速以及发绀。开始处理伤员时要先确保其呼吸道通畅，有条件的给予辅助通气，15L/min的氧疗，。连枷胸常伴有气胸，可能会采用胸腔针刺减压法缓解张力性气胸。建立静脉通路。需要限制液体量，因为过多的液体会加重低氧血症。首先压迫固定连枷的部位，然后用较大的敷料将胸壁捆扎好，通常是当伤员已经被固定在长的脊柱固定板（有条件的话）上时才会进行这项工作，运送伤者时不要使受伤部位向上，这会进一步阻碍肺的膨胀，引起受伤的肺发生肺不张（肺泡的塌陷）进行心电监护。因为伴随的心肌损伤很常见。在现场静脉注射吗啡是恰当的镇痛方法。将伤员转移至最近的医疗救治机构。6.肺挫伤肺挫伤是由钝性创伤引起的常见的胸部损伤（图5-10).由于肺泡和肺间质出血，肺挫伤可以导致明显的低氧血症。肺挫伤是最常见的有潜在致命性的肺部损伤。缺氧和二氧化碳潴留会导致呼吸窘迫、呼吸困难、呼吸急促、烦躁不安。由于肺实质毛细血管的损伤和出血，伤者可以表现为咯血（咳出血液）。潜在损伤的证据有青肿、压痛、捻发音或反常运动。听诊可有哮鸣音、爆裂声或哆音，或患侧减弱的肺部呼吸音。这类损伤的处理包括给15L/min的氧疗有条件的话）。使用大孔径的静脉输液管给予适当的液体量维持。肺挫伤的患者不能承受过多的静脉液体进行心电监护，将伤者转移至最近的医疗救治机构。7.心脏压塞（心包填塞）心脏压塞常发生在穿刺伤时。心包是包绕在心脏周围的一层无弹性的膜，当心脏损伤使心脏与心包膜之间迅速聚集血液时，心室就会受压，充盈受阻。心包少量的血液（ml)就能影响心脏充盈。常见但不一定表现出来的症状和体征有：·低血压（脉压低）·心音听不清·颈静脉怒张·Beck三联征即包括以上所有处理该情况时要先确保呼吸道通畅，有条件的给予15L/min的氧疗。开始给予静脉输液，电解质溶液（~0ml),这样可以改善心脏的充盈，增加心输出量。给予能够维持外周血压的液体量即可（血压80~90mmHg).记住能够触及桡动脉的搏动等于80mmHg的收缩压。心脏压塞能够快速致命，虽然灾难现场无法有效地处理它，但能够做到心电监护，将伤者迅速转移至最近的医疗救治机构。（三）胸部损伤识别1.单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折是最常见的胸部损伤（一般常发生在第3到第8肋骨的侧面）。疼痛会阻碍患者正常呼吸。触诊时，骨折部位不稳定，产生压痛。成人肋骨骨折很少会有生命危险。比较重要的是要高度重视对其他组织的潜在损伤，可能会致命。较低位置肋骨的骨折可能会引起肝脏、肾脏或脾脏的损伤。处理这类伤者时有条件的要先给予15L/min的氧疗。警惕气胸、血胸或其他损伤的发生。鼓励患者进行较深呼吸，以防止发生肺不张或肺部感染，并给予止痛。将伤者转移至最近的医疗救治机构，进行监护及进一步处理。2.膈肌撕裂膈肌撕裂可由严重的腹部冲击导致。腹内压的剧增可使膈肌撕裂，腹腔脏器进入胸腔形成疝，这类损伤常发生在身体的左侧，因为右侧有肝脏紧贴膈肌。膈肌大范围撕裂常由钝性伤引起，穿刺伤一般只是造成小的孔洞。腹腔脏器进人胸腔引起的疝会造成明显的呼吸窘迫、呼吸音减弱，还可听到肠鸣音，但不常见。处理伤员时先确保其呼吸道通畅，有条件的给予15L/min的氧疗给予大孔径的静脉输液，处理休克将伤员转移至相关级别的医疗机构并给予相应处理
3.创伤性窒息创伤性窒息常由胸部严重挤压伤引起。心脏和纵隔将巨大的挤压力传送到头颈部的毛细血管，伤员的表现和那些自缢导致发绀和头颈部肿胀的人相似。嘴唇和舌头可以有肿胀或破裂出血。如果没有其他相关损伤，冲撞损伤平面以下的皮肤呈粉红色。处理伤员时先确保其呼吸道通畅，有条件的给予15L/min的氧疗。给予大孔径的静脉输液，处理休克。将伤员转移至相关级别的医疗机构并给予相应处理。4.刺伤刺伤是由尖锐物体引起的。不要将刺人的物体拔出，因为该物体可能避免严重的出血。处理伤者时先确保其呼吸道通畅，有条件的给予15L/min的氧疗。固定刺人的物体。给予大孔径的静脉输液，处理休克。将伤者转移至最近的医疗救治机构。5.气管或支气管损伤穿刺伤和钝挫伤都可引起气管或支气管的损伤。上呼吸道的穿刺伤常伴有大血管的损伤和广泛的组织损伤。钝挫伤可以有更隐匿的表现。它能够使隆突附近的气管或主支气管破裂。临床表现包括：
·呼吸困难
·咯血
·胸、颈、面部皮下气肿
·并发气胸或血胸
处理伤者时首先建立起畅通的呼吸道，但由于解剖学的改变，这类伤抢救起来可能有困难，即便外科人工气道也有可能无帮助。有条件氧疗，/min.给予大孔径的静脉输液，处理休克。注意气胸或血胸的迹象。造成支气管损伤的力量往往较大，要警惕其他的损伤。将伤者转移至最近的医疗救治机构。（四）张力性气胸的处理张力性气胸导致空气持续在胸膜腔内积聚，随时可能致命。空气可以通过开放性胸部损伤随时可能致命。空气可以通过开放性胸部损伤进人胸膜腔，钝性创伤引起的肺实质的损伤（张力性气胸最常见原因），正压通气引起的气压伤，或剪切力引起的支气管损伤。这类肺损伤会形成一个单向活瓣，空气只能进人胸膜腔但无法排出。由于空气不断聚集，会对周围组织施加压力。逐渐增加的压力压迫肺脏，降低其从血液中交换氧气和排出二氧化碳的能力。最终，肺脏全部塌陷，并压向纵隔，把纵隔推离患侧。逐渐增加的压力甚至会超过大血管内的压力，影响心脏的静脉回流，降低前负荷，甚至引起休克状态。因为静脉回流减少，机体试图通过增加心率来维持一定的心输出量。处理这类致命的损伤时，需要进行胸腔针刺减压。它适用于有张力性气胸且病情快速恶化的伤员，如以下症状和体征：·呼吸窘迫、焦虑、烦躁以及呼吸急促
·意识水平的降低
·外周动脉搏动无法触及
·患侧胸部叩诊过清音
·颈静脉怒张和发绀
·气管移位（后期征象，气管没有偏移时不能排除张力性气胸的存在）
胸膜腔内空气的积聚使肺容量减低，听诊患侧时呼吸音减弱。因为空气的存在使该侧呼吸音消失，叩诊肺部声音空响（像钟一样），这与液体或血液引起的浊音相反。损伤和塌陷的肺使张力性气胸的伤员感到胸膜性疼痛和呼吸困难。这将导致缺氧，并使伤者变得焦虑、心动过速、呼吸急促、甚至发绀。释放高压必须通过针刺减压来实现，也指胸腔穿刺或引流。针刺减压的步骤:（1)评估患者，确定为张力性气胸的表现。（2)给予高流量氧气及辅助通气。（3)决定是否有进行紧急减压的指证。（4)在气胸侧前锁骨中线上找到第二肋间隙。（5)迅速消毒该区域。选择长度足以进人胸膜腔的导管，但超过3.25英寸。（6)去掉3.25英寸大孔径导管上的塑料帽在锁骨中线上，沿着第三助骨的上缘、以垂直于第三肋骨的方向将针刺人肋间隙。不要在乳头线以内刺人。针要始终垂直刺人，不要偏向心脏。（7)当针进入胸膜腔时，会出现空气蹦出的嘶嘶声。继续进针。（8)将针拔出，留下导管。（9)将导管垂直固定在胸部。直到在医疗救治机构导管被胸导管取代。有指征时行气管插管。监护伤者以防再次发生气胸。操作的并发症包括：·肋间血管的撕裂会引起出血。肋间动静脉走行在每一根肋骨的下缘。放针的位置不当可损伤这些血管。
·如果原本没有气胸，可能会引起新的气胸。如果你的评估出现错误，将针刺人胸部是可能会引发气胸的。
·要考虑到感染风险使用消毒剂消毒皮肤常可避免。
·针刺入肋骨下面，可能意外损伤肋间动脉和神经。在医助或医生的指导下尽快行胸腔置管引流，因为如果主支气管破裂，将不适合用针来持续减压。
总之，在复杂的创伤伤员中，胸部损伤是很常见的，也常会威胁到伤者生命。在进行快速伤情检查时，你必须有能力诊断这种损伤，并能妥善处理以挽救伤员生命。评估伤员呼吸时有几个损伤你必须会识别和处理：开放性气胸、张力性气胸、连枷胸。如果将它们漏诊将威胁到伤者生命。（您的转发，是对我们最大的肯定和动力）
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