重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是临床常见胃肠道危重疾病，可以导致全身多脏器功能障碍，具有并发症多、住院时间长、病死率高、社会经济负担重等特点。病死率高达30-50%，其中营养支持治疗对SAP预后的改善作用尤为明显，文献报道营养支持治疗可以降低SAP病人70%的死亡风险。
病例报告
病人张某，男性，53岁，因油腻饮食后突发上腹部疼痛，医院就诊，急查血淀粉酶高，腹部CT提示胰腺渗出，诊断“重症急性胰腺炎”。
发病6小时后给予ERCP治疗并置入胰管支架，术后第2天出现呼吸窘迫、低血压、尿量减少等症状，遂立即转ICU行有创机械通气、CRRT、液体复苏、血管活性药物循环维持等支持措施，病情逐步好转。入ICU2天后循环逐步稳定，血管活性药物撤离；病程2周后AKI恢复，停用CRRT。然而，该病人呼吸窘迫症状持续存在，呼吸机撤机困难，故给予气管切开；同时在病程中间断出现发热现象。在病程2周后更为明显及频繁，最高体温达39℃，呈稽留热热型，复查腹部CT提示存在胰腺坏死感染表现（气泡征），给予CT引导下腹腔穿刺置管引流术，术后仍持续发热，存在全身脓毒症表现。
考虑病情危重，于病程35天转医院胰腺炎治疗中心救治，转入后采用胰腺坏死感染的阶梯式引流策略。
肠内营养的实施过程
重症急性胰腺炎营养风险评估
指南推荐对转入ICU的危重病人使用NRS评分或NUTRIC评分进行营养评估，其中评分高者将更受益于营养治疗。NRS评分是针对住院病人实施营养风险评估而开发设计的，其临床应用较为广泛；而NUTRIC评分是最新提出针对ICU病人的营养风险评估工具，该评估量表对预后具有良好的预测价值。
该病人入院后，给予分别使用NRS评分及NUTRIC评分，其评分为6分及6分，均提示该病人存在高度营养风险，需要给予临床营养支持治疗。
营养治疗的实施
ESICM指南
《ESCIM欧洲危重症学会营养实践指南》推荐早期肠内营养（入ICU24~48h内），起始速度10~20ml/h并密切监测胃肠道症状体征，在无胃肠道不耐受的情况下或不耐受的表现消失后缓慢提高肠内营养泵注速度。
临床研究得出急性胰腺炎经胃营养在并发症方面不劣于传统的空肠喂养，同时在实现早期肠内营养方面更具有优势，但部分重症胰腺炎病人经胃营养存在明显的缺陷。首先，经胃喂养出现肠内营养不耐受的机会增加，即使使用胃肠动力药仍不能缓解；其次，严重的不耐受会导致肠内摄入量严重不足，限制热卡和氮元素的供应，加重营养风险；第三，SAP因为胰头局部坏死、渗出及继发感染等病变，导致上消化道功能障碍，产生胃出口综合征、十二指肠梗阻、胃肠道瘘等特殊并发症，限制经胃喂养。
该病人体重69kg，使用H-B回归公式计算得到目标热卡（basalenergyexpenditure,BEE）为kcal，入院后即给予早期肠内营养治疗，在床边放置鼻肠管建立经空肠喂养通道。
肠内营养种类预消化配方，以25ml/h为起始泵注速度，可耐受；24小时后泵注速度增加至50ml/h，然而病人存在呼衰、肾衰等脏器功能障碍，故营养支持方面先追求给予热卡达标，未使用蛋白强化配方。因肾功能障碍，高尿素氮血症（入院时血BUN=76.5mmol/L），高血肌酐（入院时血Scr=.18umol/L），该病人于入院12h后接受了CRRT治疗。随着高渗状态的纠正，病人逐渐出现低血容量性休克的表现，伴随无尿，酸中毒。病人液体需求量增加，日静脉输液量达ml，同时需要血管活性药物维持血压，去甲肾上腺素用量为0.08ug/kg/min~0.15ug/kg/min，此时胃肠道方面出现腹胀、腹内压增高等表现，故肠内泵注速度维持在50ml/h。
入院三天后，病人循环状态渐稳定，去甲减量至停用，然而该病人腹胀仍持续存在，并间断呕吐，给予胃肠动力药（胃复安10mg，3次/d）效果不佳，肠内营养耐受性差，每日肠内摄入量不足kcal，给予留置胃管后发现胃液为大量反流的胃肠营养液，胃肠造影检查提示十二指肠下端梗阻，十二指肠瘘。此时的营养方案我们调整暂停肠内营养，使用全肠外营养治疗：总热卡kcal，非蛋白热卡kcal，糖脂比5.5:4.5，热氮比约:1。
与此同时，积极寻求肠内营养的恢复，在内镜下放置鼻空肠管至屈氏韧带下20cm，越过梗阻部位及十二指肠瘘口。安全的肠内营养通道建立后，再次从小剂量肠内营养开始泵注，并逐步加量，当加量至50ml/h时，再次出现肠内营养反流的现象，多次尝试在透视下将鼻肠管尖端送至更远端肠管，但均告失败；所以在内镜下，选择多侧孔、导管尖端未封闭的Flocare胃肠营养管放置，将导管尖端送至距屈氏韧带40cm以远的位置后，反流明显减少。当经肠内营养供应目标热卡的60%以上时，停用了肠外营养。随着腹膜后感染的控制，肠内耐受性明显提高，热卡达标后给予添加组件式肠内营养（可溶性膳食纤维30g/d及乳清蛋白60g/d）。
营养治疗的效果评价
在治疗过程中应用影像学方法对该病人进行详细的疗效评估，并动态调整营养方案。考虑到超声对操作者要求较高，且受病人体位影响较大，主要采用CT评估法对病人肌肉含量进行描述记录。CT检查时被检查者通常采取仰卧位，有文献报道，第三腰椎作为固定的骨性标志，其横截面中骨骼肌的面积能够反映全身骨骼肌质量。
选取了病人病程中四个节点的CT测绘出其肌肉含量变化，分别为：入院时（年12月21日）.39mm2，腹腔动脉出血及明确十二指肠瘘之后（年1月16日）.68mm2，重新建立肠内营养之后（年3月21日）.52mm2，出院前（年4月17日）.61mm2。
营养治疗的效果及病人预后
病人入院后在持续腹腔感染及多次腹腔动脉出血等应激下，机体呈高分解代谢状态，肌肉蛋白大量消耗，影像学上表现为年1月16日第三腰椎肌肉横截面积达病程中最低值，经过营养支持治疗及感染控制，至出院前，肉眼即可见相同层面腹壁肌肉增厚，总横截面积较前明显增加。住院治疗2个月后病人病情稳定，复查窦道造影，原十二指肠瘘处已愈合，故逐步经口流质饮食结合空肠喂养。住院治疗3个月后，病人营养状况良好，活动良好，治愈出院。
本文来源：医院普通外科研究所，如涉及版权请联系。
参考文献
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