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ERCP类
ERCP指内镜下逆行性胰胆管造影术，一般用于诊断和治疗胆总管结石、胆管良恶性狭窄等部分胆和胰脏的疾病，是具有一定难度的四级手术，医院和医生水平有较高的业务要求。
据了解，一台ERCP手术一般花费在2-4万元左右，根据券商分析师的调研，耗材的费用占其中的45%。在了解ERCP之前，我们需要先了解什么是内镜检查。
内镜检查：内镜术这种医疗医疗操作，是将一根头端带摄像头的、被称作内镜的柔软的器械伸入人体内某些部位,比如消化道(胃肠道)内。消化科医师使用内镜检查来观察患者体内的情况，并且可能会采用各种内镜下操作。而根据检查部位的不同，内镜下检查/手术分为多种类型:
（1）食管胃十二指肠镜检查(EGD)：是用于检查食管、胃和十二指肠内壁的。小肠镜则是用于检查更深的消化道一小肠的，这个非常有用，尤其是其它影像检查提示有异常发现，而EGD检查或结肠镜检查又到不了小肠的这些部位的时候。
（2）内镜下超声检查(EUS)：EUS检查整合了内镜检查和超声扫查，以获取消化道及邻近器官的影像和组织样本。
（3）内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)：经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。用于检查和治疗胰管或胆管树、胆管内的特定病症。这种手术能帮助医生做出重要的判断。
ERCP作为一种治疗性操作，适用于有症状的、CT、磁共振扫描、超声或X光检查发现有异常以及生化检验结果提示有异常的患者。
在胰管这块儿:为缓解疼痛，ERCP术最常用于获取组织、移除结石以及有症状的时候进行积液引流;因为慢性胰腺炎的疼痛原因可能是:胰管结石梗阻、狭窄、感染或者积液压迫等
在胆管这块:ERCP术常用于移除胆管结石以及桥接胆管内良性或恶性的梗阻;当然ERCP还用于治疗狭窄、感染，比如胆管炎、以及胆囊切除等外科术后胆漏等情况，以及通过活检钳抓取或细胞刷刷取细胞组织。
表1ERCP流程
顺序
操作步骤
必备器械
1
知情同意书：患者会被要求签署一份知情同意书，确认其了解了手术的风险和益处，并授权医生开展手术。
十二指肠镜；
导丝；
造影导管；
乳头切开刀；
取石器；
碎石器；
扩张探条；
扩张气囊；
引流管；
支架；
内镜专用的高频电发生器；
注射针；
止血夹等。
（所有的器械符合灭菌要求，一次性物品按有关规定处理，常用易损的器械均有备用品。）
2
ERCP术前准备：术前需要将上消化道必须排空，ERCP术前8小时不能进食和饮水。术前及术后，药物使用有一些限制:特别是针对有高血压、糖尿病、以及使用血液稀释剂的患者或存在凝血功能异常的患者。医生会提供书面的说明，嘱咐ERCP术前准备，术后家庭护理要点及如何识别可能发生的并发症。
3
开始ERCP进镜：消化科医师可能要和麻醉医师协同工作，将局麻药物喷酒到患者咽喉部，以麻痹缓解咽部呕吐反应。患者的重要生命体征也在手术全程被密切监视。根据手术的复杂程度，手术时间或长或短。
十二指肠镜从患者口中，通过食管、胃到达十二指肠。然后，内镜注气扩张十二指肠腔便于观察。
4
十二指肠乳头插管：导丝和导管通过乳头开口插入，结合X光机扫描、导丝和导管注射造影剂，判定病变所在的位置，相应地进入胰管或胆管。插入预定的胰/胆管后，识别问题所在，并提供相应的治疗。
5
括约肌切开：如果识别出结石在胰腺或胆管树内，可以通过切开乳头内括约肌的肌肉来取石，这就是括约肌切开术。
6
取石:使用一个气囊拖拽和清扫胆管，将结石拖出胆管、进入十二指肠。清理出来的结石可随粪便安全地排出人体。如果发现梗阻或可疑组织，可以取适量样本组织并送病理科检查。
7
胰管支架置入:当胰腺积液形成、或者有结石或狭窄的时候，可以植入一个塑料支架来桥接梗阻的胰管或对积液进行引流。一旦梗阻桥接成功，引流便可重回正常。
8
胆管支架置入:当肿瘤导致胆管梗阻并需要引流的时候，如果是恶性疾病，则可以植入金属支架;如果梗阻性质良恶性不明，则可以植入塑料支架来桥接梗阻的胆管、恢复引流到十二指肠。
（根据不同的病情，可能还会涉及更多的治疗:胆管狭窄扩张、胆管内碎石、胆管胰管刷检、置入鼻胆引流管等。）
1、疗效与风险
（1）ERCP自20世纪70年代开始在国内应用以来，已有超过40年的历史，ERCP的成功率也有明显提升，目前我国ERCP的插管成功率可达95%以上，达到国际先进水平。对于清除肝外胆管结石、缓解梗阻性黄疸等方面，ERCP已经作为临床的重要治疗手段，其疗效、安全性得到广泛认可。
（2）ERCP分为诊断性ERCP及治疗性ERCP，作为侵入性操作，其并发症主要包括急性胰腺炎、胆管炎/脓毒血症、出血和肠穿孔，少见并发症包括低血压、低血氧、空气栓塞等。
（3）ERCP并发症的发生与很多因素相关，主要包括疾病相关因素与操作相关因素等。疾病相关因素主要包括急性胰腺炎病史、胆管狭窄、胰管汇流异常、口服抗凝药等；操作相关因素包括插管的难易、造影剂注入胰管的量及速度、内镜操作熟练程度、乳头切开速度过快、切缘凝固不足等。
（4）ERCP应严格掌握适应证，术者应采取规范化的操作流程，依据患者具体情况采取必要的防范措施，围手术期要严格执行相应术前准备与术后处理流程。
2、条件与准入
（1）ERCP应在设有消化内科、普外科或肝胆外科、麻醉科、重症监护室、影像科和医院开展，需要多学科协同合作来完成。
（2）实施ERCP的操作室应具有较大空间，面积不小于40m2，可以容纳专业设备以及相对较多的工作人员。具有性能良好的X线机：推荐唯迈医疗ERCP专用X线机-AlienE移动平板中C，床头应可调整，旋转范围+90o/-40o，C臂开口径不小于mm、深度不小于mm，最大管电流mA。具备合乎要求的放射防护设施和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，以及供氧、吸引装置、由发电机或电池提供的不间断电力来源，同时备有规定的急救药品和除颤仪。控制室应有中控双开门，如为单独的ERCP中心，应配备复苏室。
（3）ERCP操作必须备齐以下器械：十二指肠镜、导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架、内镜专用的高频电发生器、注射针和止血夹等。所有的器械符合灭菌要求，一次性物品按有关规定处理，常用易损的器械均有备用品。
（4）ERCP由主要操作者、助手及护士协同完成。ERCP项目负责人必须是副主任医师职称以上，主要操作者须由主治医生职称以上、经过正规培训的医生担任。建议根据ERCP操作的难易程度实施医生分级操作（表2）。
（5）ERCP的主要操作者及其助手必须参加规范化的专业技术培训。在指导下至少完成例ERCP、30例内镜乳头括约肌切开术（EST），选择性插管成功率达80%以上者才可独立操作。
（6）医院年平均完成ERCP的例数不宜少于例。保持一定工作量以利于技术水平的提高和工作经验的积累，减少操作的风险。
表2ERCP操作难度难度分级
1级
选择性胰胆管插管造影
主乳头取病理
胆道支架拔除/置换
2级
小于1cm胆管结石取出
胆瘘的治疗
肝外胆管良性/恶性狭窄的治疗
预防性放置胰管支架
3级
大于1cm胆管结石取出
急性胆源性或复发性胰腺炎的治疗
肝门及以上部位胆管良性狭窄的治疗
副乳头插管及治疗
胰管狭窄的治疗
内移位胆管支架的取出
小于5mm可移动的胰管结石取出
Oddi括约肌功能障碍的治疗(有/无测压)
胆管内超声检查
肝门部胆管癌的治疗
4级
肝内胆管结石
胆管胰管镜
十二指肠乳头切除
胃肠重建术后ERCP
去除内移位的胰管支架
大于5mm和/或嵌顿的胰管结石取出
假性囊肿引流术
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EMR/ESD类
随着技术的进步，胃镜早就不是一个简单的诊断工具，对内镜医生来说，它更是一个很好的治疗工具。有很多胃镜下专用的器械，医生可以用它们来做注射、切除等，就好象是医生手臂的延长，使有些.疾病不再需要开腹手术，在胃镜下就能完成。最基本的内镜下治疗，是息肉切除、止血，更进一步的，可以进行狭窄的扩张、放置支架、取异物等，近年来最大的进步，是可以在胃镜下切除大块的粘膜，称为EMR和ESD。
要了解EMR和ESD这两种内镜下的微创切除方法，首先要了解一下胃壁的结构：按照从里到外地顺序，胃壁分为粘膜层、粘膜下层、固有肌层和浆膜层。粘膜下层里面含有丰富的血管、神经和淋巴管，这也是肿瘤一旦生长到粘膜下层，就有可能发生转移的主要原因。粘膜下层非常疏松，用针向其中注射液体，就可以把粘膜下层撑开。
图1胃壁结构
EMR和ESD就是利用粘膜下层的这个特点，EMR的全称是内镜下粘膜切除术，ESD的全称是内镜下粘膜下层剥离术，当粘膜下层被撑开后，EMR是像切息肉一样用圈套器将病灶一块一块切除，ESD是用电刀，在胃镜直视下，把粘膜层的病灶逐渐游离，最后完整的剥离下来。
1、EMR/ESD优点
内镜下切除优点：EMR/ESD最大的优点，在于微创。因为只是局部切除粘膜，对全身的状态几乎没有影响，在没有并发症的情况下，病人在术后24小时就能恢复饮食，3-4天就能出院;同时，食管或胃的完整性得以保留，对其功能不会造成影响。
内镜下切除安全性：总的来说，是成熟的治疗技术，对有经验和资质的内镜医生来说，是比较安全的。主要的并发症，是出血和穿孔。一般出血通过胃镜都能止住。大部分穿孔能用金属夹夹闭，但少数情况下，穿孔需要外科手术才能治好。出现并发症时，病人的住院时间可能会延长。如果选择做内镜下的切除，病人和家属要注意哪些?
其中，EMR最大的优点是对技术要求相对简单，缺点是对病灶不能做整块除；ESD的优点就是可整块切除病灶，这对病理诊断特别重要，相对不足就是对操作医生的内镜技术要求比较高，只有少部分内镜医生可以胜任这样的操作。
2、EMR/ESD手术指征
主要是胃壁粘膜层的病变，比如癌前病变和早癌，有些粘膜下层的肿块，甚至固有肌层的包块，只要大小合适，也可以用EMR/ESD切除和传统的手术切除。
3、准入条件
因为EMR/ESD对操作医生的内镜技术要求很高，所以首先要选择内镜技医院。同时，这样的治疗不仅需要内镜医生，还需要的是包括护士、麻醉医生等在内的一个团队的治疗。
手术中需要用到针式电刀、圈套器、活检钳等器械。
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扩张类
内镜下扩张术是指在内镜直视下或借助内镜引出导丝，放置扩张器，达到扩张狭窄的消化道管腔的治疗方法。主要用于食管、胃、肠道及胆道狭窄的治疗，包括探条扩张和气囊扩张两种方式。根据患者病情不同，可做择期手术或姑息性手术（适用于不能切除的肿瘤晚期患者）。
1、手术操作方法
（1）患者取左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，松开领口及腰带，取下活动义齿。
（2）探条扩张法：内镜下找到狭窄部位，将导丝经活检孔道插至狭窄部位的远端，明确狭窄部位后退出内镜保留导丝，沿导丝缓慢推进扩张探条，直至通过狭窄部位，依次增加探条的直径，逐渐扩张狭窄部位。扩张完毕后，将探条和导丝退出，观察有无活动性出血或穿孔。2～3周后可再次扩张。
（3）球囊扩张法：不同部位的球囊直径也不同，食管球囊为8～15mm，贲门球囊为20～35mm，大肠球囊为15～20mm。内镜下找到狭窄部位，将导丝经活检孔道插入注水管，注入造影剂观察狭窄部位的大小、形态和长度。将导丝置入狭窄部，使球囊中部位于狭窄最窄的部位。用压力泵缓慢注入造影剂或无菌生理盐水，持续扩张2～5分钟，重复扩张2～3次。将球囊导管退回内镜活检孔内，若扩张有效，内镜可顺利通过狭窄部位。
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活检
活检是“活体组织检查”简称，亦称外科病理学检查，是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。
它是诊断病理学中最重要的部分，对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，被作为临床的最后诊断。
1、活检分类
（1）按采样方式分类：开放式活检（手术）、内窥镜活检（活检钳）、经皮穿刺活检（活检针）；
（2）按采样部位分类：软组织穿刺活检、骨组织穿刺活检；
（3）按检查样本分类：细胞学活检、组织学活检。
2、内镜下活检术
内镜下活检术是通过内镜取活组织进行检查的一种方法。消化内镜检查的重点是发现病灶并作出相应诊断，因内镜下肉眼形态判断与疾病本质存在一定的不一致性，故必须取活组织进行病理检查才能确诊。
适应症：消化道肿瘤的确诊，判定组织学类型、浸润范围等；良、恶性疾病的鉴别诊断；消化道良性病变病理诊断，如溃疡的炎症、萎缩、肠上皮化生等；幽门螺杆菌的诊断。
手术步骤：为获取正确的病理学诊断，选择在适当部位行活检取材最重要，根据病灶形态不同，采用不同的取材方法。隆起型病灶应在头端及基部的不同方位取材；溃疡凹陷型病灶在边缘取材，尤其应包括内侧部深取、多取活组织；疑为肿瘤者，在交界处取材最适宜，标本中的癌组织与非癌组织均取到最理想。不同部位取材应置于盛有固定液的不同器皿中，并贴上相应部位的标签，及时送检。
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止血及闭合类：钛夹
钛夹主要由钛合金的夹子和钛夹尾部两部分构成，这两部分为钛夹起主要作用的部分，因其金属部分为钛合金的材质，所以称之为“钛夹”。而不同公司为了区分不同的夹子产品，又有不同的产品名称，比如Clip，止血夹、和谐夹等等。钛夹尾部的作用主要是在释放夹子的过程中为夹闭过程提供力臂空间。所以，在钛夹夹闭后都会看到一个长短不一的尾端暴露在管腔内，这也区别于外科腹腔镜所用的夹闭后没有尾端暴露的“塑料”钛夹。钛夹的释放器（手柄）有不同种类，分为可重复装载的释放器如Clip，也有一次性的夹子带有一次性的释放器，如和谐夹和安瑞止血夹。这些释放器其除了具有释放的作用之外，还都具有旋转钛夹以便随时调节方向的功能，不过有旋转旋钮的（安瑞），也有旋转手柄（OLYMPUS）的。
5.1应用范围
随着内镜微创技术的不断进步，ESD、POEM及STER等内镜下前沿治疗已经在短时间内迅速大量开展，并成熟起来。钛夹在这些治疗中的作用非常重要，不过也几乎都是在组织闭合及止血上面，所以一般将夹子称之为止血夹或者是钛夹。下面就钛夹的主要应用范围简单罗列并学习一下。
（1）息肉切除：在息肉切除中主要应用在长蒂（Ip、Isp型）上面，在蒂部钛夹夹闭后可以阻断营养息肉的滋养血管，起到了预防长蒂或亚蒂息肉切除后出血的风险。
（2）ESD创面的封闭：对于较大的ESD创面一般不进行创面封闭，但对于面积较小的ESD创面而且具有迟发性风险的情况下，需要应用钛夹对创面进行封闭，这主要是为了预防ESD创面的迟发性出血和迟发性穿孔的并发症。对面积过大的ESD创面，又仍然需要封闭的创面，需要选择应用钛夹尼龙绳方法闭合。
（3）溃疡伴出血：对于上消化道出血中溃疡伴出血，如胃角、胃窦等处的溃疡出血，如果面积不大是可以直接用钛夹进行创面封闭的，而面积较大的溃疡出血（裸露血管）可以选择在出血灶的两边分别夹闭以达到止血的目的。
（4）Dieulafoy病出血：由于杜氏病（Dieulafoy病）的出血速度比较快但病灶比较隐蔽或比较小，所以一般还是首选直接用钛夹夹闭止血，这也是杜氏病治疗的非常有效的办法。除非内镜下止血失败，需要手术处理之外，大部分杜氏病还是可以在内镜在成功止血的。
（5）POEM、STER、EFR及NOTES：这几项技术是近年来新兴的热门前沿内镜下治疗技术。钛夹对于这些操作技术来讲，主要用于创口闭合，而对POEM、STER及EFR等操作来说，闭合的过程是单纯的夹闭，夹子夹闭的位置合适、有力，密度适中即可。大部分规整的创口钛夹的闭合后可以达到外科手术单纯间断缝合的效果。而NOTES是主动性穿孔，其闭合要将粘膜层和肌层都要缝合，所以NOTES的缝合相对难度更大些。要达到双层闭合形成“高低错落有致”的钛夹排列顺序，需要更多的耐心了。目前这项技术好像还没有特别多的大规模报道。
（6）辅助定位：对于较小的病变如小范围的进展期胃癌外科手术不能准确定位的情况下，可以内镜直视下应用钛夹在病变局部作1-2钛夹标记，方便外科医生在手术时可以很容易的找到病变部位，从而顺利完成外科手术。
（7）穿孔的钛夹治疗：对于工作量大的医生和单位来讲消化道穿孔已经不在少数了，处理方法也不是以前的送外科开刀了。内镜下治疗主要以钛夹的单纯封闭为主，仍然可以达到比较好的封闭效果，而面积较大的创面或穿孔面则需要钛夹尼龙绳的方法完成。
5.2钛夹的使用方法
钛夹的使用过程，说起来主要是钛夹两侧的“钩子”钩到“松软的正常粘膜”后再夹闭这样一个流程。
钛夹使用之前需要了解钛夹的几个参数，为钛夹夹子的长度，钛夹尖端“钩子”的角度和钛夹闭合后残留的长度以及材质是金属还是塑料等等。对于夹子的长度一般多选择标准型，而对于夹子的张开后的开口幅度是操作医生常常关心的内容，因为总想张开的越大越好。目前钛夹张开幅度在10~15mm，安瑞的止血夹和和谐夹的开口幅度最大。
至于夹子前端“钩子”的角度需要了解。90°角的夹子勾取力量更大，适合于创面闭合及止血，而°角的钛夹勾取力量稍差，一般仅适合作夹闭止血。虽说略有区别，实际上“高手”可以避开这些细节参数而直接拿来使用，而且是的很漂亮。
对于总体上来讲，还有两种类型。即可重复装在的钛夹与一次性使用钛夹。重复装载的钛夹只需要装载和更换钛夹本身，而释放器是重复使用的。其可旋转但不能重复开闭，不过已经比较经典，如Clip。而一次性的夹子有代表性的就是“和谐夹”，由于和谐夹为一次性使用无需更换和装载钛夹，省去许多麻烦，更重要的是可以重复开闭的，方便医生能进行观察夹闭效果，如果不合适还可以换位置再夹。
感想：虽然前面，分析了ERCP、EMR、ESD等手术及术，但是鉴于以上手术中涉及的产品在南微医学的业绩中占比一般，且涉及的产品种类比较较多，不好从中选择来下手分析。然而，从以上关于钛夹在技术市场上的发展情况来看，我比较感兴趣的是安瑞医疗这家公司。因为如果说南微医学作为行业龙头公司，其将近42%的业绩都是和谐夹这一明星产品撑起来的，那其来自安瑞的竞品在市场上的竞争力应该不小。
文字
金雨茂物赖秋洁
排版
金雨茂物乔璐
长按
