术中超声在术中急性脑膨出中的应用
杨理坤王玉海冯毅无锡医院
锈刀编译
1.背景
超声已广泛用于危重患者的快速评估，并可为多种疾病提供有价值的诊断信息，特别是在需要反复评估和危及生命时。致密的颅骨限制了超声在（观察）颅内变化中的应用，而去骨瓣患者则没有（这样的限制），这方面目前已有使用超声的相关报道。我们提供了我们2例患者术中超声的经验，他们因创伤性脑损伤而进行去骨瓣减压，出现了术中急性脑膨出（IABS）。
2.病案报告
在这里，我们提供了2例在创伤性脑损伤的减压术中发生的IABS，通过术中超声检查快速发现对侧迟发性出血，并经CT扫描证实。超声检查结果为我们提供危急情况下的快速决策信息。
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案例1.17岁女学生在学校楼梯内被人发现意识不清。她被医院。医院时，她的Glascow评分(GCS)4分，双侧瞳孔直径为4mm，等大等圆，对光反射消失。CT扫描显示右侧脑挫伤、硬膜下血肿(Fig.1A)、左侧枕骨骨折（Fig.1B),中线移位及环池消失（Fig.1A，B）。她的诊断是重型颅脑损伤，急诊行硬膜下血肿清和除术去骨瓣减压。
在血肿清除过程中发生IABS。术中超声检查发现右侧枕骨下方的纺锤状强回声区（Fig.1C、D，星号），最大厚度约1.5厘米。加快手术，彻底止血后关颅，立即进行CT扫描。明确存在1.5厘米厚的迟发性硬膜外血肿，横跨横窦，大约在超声图像（Fig.1C，D，星号）的同一位置。随后，患者被带回手术室，变更体位行硬膜外血肿清除术。
案例2一位38岁男性，车祸30医院。到院时，患者GCS评分4分，双侧瞳孔等大，直径4mm，对光反射消失。CT扫描显示左侧硬膜下血肿，中线右移、环池消失（Fig.2A，B）。诊断：严重创伤性脑损伤(TBI)，并行急诊行硬膜下血肿清除术和去骨瓣减压。
打开硬脑膜后，在清除硬膜下血肿的同时，患者出现IABS，立即采用术中超声，发现右侧新月形强回声区（Fig.2C，星号），去骨瓣后，患者立即进行CT扫描。证实右侧迟发性硬膜下血肿，(Fig.2D)，随即更换体位，对右侧血肿进行清除以及减压。
3.讨论
在去骨瓣减压术治疗外伤性脑损伤时，IABS是危及生命的紧急情况。根据作者的经验，发生IABS有很多原因，例如，在对侧或深部的迟发性血肿、弥漫性脑肿胀造成的缺氧缺血性脑病、脑梗死、高灌注、麻醉不当等。在减压术时不能明确出现新发病变和占位效应的原因，可能会恶化预后。对于非血肿引起的IABS，可采取控制性过度通气、血流动力学管理、头部适当位置，高渗治疗方案、地塞米松和可能（有效的）巴比妥类药物（的措施），也可以考虑在超声引导下行脑室引流管置入术。根据我们的经验，术前CT扫描不存在的，迟发性血肿也是引起IABS的重要原因。当我们发现对术中脑肿胀的减压不满意时，超声诊断有助于改进术中管理。迟发性血肿的早期诊断和及时清除可以改善这些患者的预后。Park等人报道，在颅内动脉瘤手术过程中迟发性脑实质内血肿，可以使用超声发现并在其引导下清除。
通常采用术中磁共振成像(MRI)和移动式CT扫描进行术中颅脑成像，其成本高，需要特殊设备。图像采集前需要包括传染性保护、止血和变更体位在内的复杂的程序，耗费了宝贵的时间。Chen指出，术中移动CT比超声更好，因为超声不能发现幕下血肿，但在我们的例子，将探头放置在颞区可清晰地显示小脑的结构，提示术中超声可很有可能会成为（评估）IABS的常规做法。创伤性脑损伤患者有发生迟发性血肿的高风险，术中超声检查有助于评估IABS。迟发血肿而发生IABS的高危因素包括术前对侧颅骨骨折或对侧已出现血肿、多处脑挫裂伤和凝血功能障碍。
4.结论
我们的研究表明，术中超声可以作为去骨瓣减压患者进行IABS决策的一种高效、快速、简便的技术。
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Fig.1A︰术前CT扫描显示脑挫伤、右侧硬膜下血肿;Fig.1B:左侧枕骨骨折;C、d︰基底颞区的轴向超声扫描;配备C探针（4.3-6兆赫）的便携式超声设备（开立公司、中国），标记点朝向患者的背侧。Fig.1Ef︰超声检查30分钟后进行轴位CT扫描，左侧枕骨下的硬膜外血肿
Fig.2.A,B:术前CT扫描，显示左侧硬膜下的血肿、脑干受压;C︰基底部颞区的超声轴向扫描。探头和参数与常规设置相同，标记点朝向患者的背部。发现位于右侧半球，即对侧的硬膜下血肿，B:超声检查30分钟后，，CT扫描显示右侧硬膜下血肿。
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