年12月美国尤尼斯·肯尼迪·施莱佛国立儿童健康及人类发展研究所、美国母-胎医学学会、美国医学超声学会、美国妇产科医师协会、美国放射学会、美国儿科放射学会及超声放射医师学会共同举办的胎儿影像研讨会，就胎儿疾病的产前超声检查及胎儿MRI检查相关问题进行讨论，并于年5月将会议讨论结果以《美国胎儿影像指南()》(以下简称《指南》)同时发表于《美国妇产科杂志》和《超声医学杂志》。《指南》由妇产科、儿科、放射科及超声科等多学科医师共同商讨制定，将胎儿影像结果与临床症状结合，对妊娠期超声检查及胎儿MRI检查的适应证、检查时间及频率等进行了相应推荐和规范。
胎儿MRI检查适应证《指南》指出，胎儿MRI检查不是常规的产前筛查手段，而是作为产前超声诊断的辅助和补充。因此，对胎儿进行MRI检查前，必须具备有经验的超声科医师出具的相关超声诊断报告。胎儿MRI检查的适应证主要包括神经系统与非神经系统异常。其中，中枢神经系统(centralnervoussystem，CNS)异常和可能侵犯气管的颈部包块，是进行胎儿MRI检查的主要适应证。
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胎儿神经系统异常
《指南》仅简单罗列了由于胎儿神经系统异常疾病进行胎儿MRI检查的适应证，包括但不限于：胎儿脑室扩张(ventriculomegaly)、中线部位缺损(胼胝体缺如等)、后颅窝异常、皮质发育畸形及具有某些脑部畸形家族史胎儿，并未对这些适应证进行详细阐述。胎儿MRI检查在胎儿神经系统异常疾病的诊断中，明显优于产前超声检查及生后体格检查。《指南》中关于胎儿神经系统异常胎儿MRI检查适应证如下。
1胎儿脑室扩张胎儿脑室扩张是指不明原因的侧脑室增宽，产前影像学检查结果提示胎儿头部横轴位或冠状位侧脑室内径≥10mm。在中、晚孕期，胎儿脑室扩张相对常见。该病发生率在不同研究报道中差异较大，为0.15%～2.00%。该病常见于男性胎儿，男、女患儿的发生比例为1.7∶1。正常情况下，人类胎儿双侧脑室具有不对称性，胎儿侧脑室的枕角较额角稍宽，临近分娩期，枕角和额角大小差异将逐渐缩小。胎儿MRI检查的软组织分辨率高，可多方位及多参数成像，除了可测量胎儿脑室宽度外，还可鉴别诊断是否合并CNS相关的其他畸形，较产前超声诊断提供的有效信息更多。
临床对于胎儿脑室扩张的诊断，迄今临床尚无统一标准。胎儿脑室扩张的定量诊断方法包括产前超声检查和胎儿MRI检查。于产前超声检查中，若胎儿侧脑室宽度为10～12mm，则诊断为轻度脑室扩张；若侧脑室宽度为12～15mm，则诊断为中度脑室扩张；若侧脑室宽度15mm，则诊断为重度脑室扩张。胎儿MRI检查检查测量侧脑室宽度时，一般采用单次激发快速自旋回波(single-shotfastspinecho，SSFSE)序列或稳态自由进动(steadystatefreeprecession，SSFP)序列，选择大脑横轴位或冠状位，侧脑室三角区脉络膜丛球状部水平，内侧壁与外侧壁之间，垂直于侧脑室长轴进行测量。同时，胎儿MRI检查亦可分别测量侧脑室体部、枕角或颞角的宽度，测量邻近大脑皮质厚度，可观察脉络丛血管球在侧脑室三角区所占比例。文献报道，胎儿MRI检查时，若胎儿侧脑室宽度10mm，则诊断为脑室扩张；若胎儿侧脑室宽度为10～15mm，则诊断为轻度脑室扩张；若侧脑室宽度15mm，邻近脑皮质厚度3mm，则诊断为中度脑室扩张；若侧脑室宽度15mm，邻近脑皮质厚度2mm，则诊断为重度脑室扩张。
胎儿脑室扩张的定性诊断方法如下。①脉络丛悬吊征：脑室扩张时，脉络丛表现为向所属侧脑室壁垂落；②脉络丛变薄：正常情况下，脉络丛血管球在侧脑室三角区所占比例为50%～%，而脑室扩张时，该比例明显下降。
胎儿脑室扩张的定性诊断方法较为主观，依赖于产前影像学诊断医师的专业经验。对于胎儿脑室扩张的诊断，则优先选择定量方法进行侧脑室宽度测量。胎儿脑室扩张的定量诊断方法的临床价值，优于胎儿脑室扩张的定性诊断方法。
胎儿脑室扩张可单独存在，也可能伴发其他脑部、脊髓、脊柱甚至全身畸形；可为原发性脑室扩张，也可能继发于脑出血或感染。虽然产前超声检查对胎儿脑室扩张的检出率较高，但胎儿MRI检查的优势在于，在诊断胎儿脑室扩张的同时，可鉴别诊断是否合并其他CNS异常等，为胎儿疾病的相关治疗提供依据。
胎儿CNS畸形是最常见的先天性畸形之一，其中，神经管缺陷最为常见，其发生率为0.1%～0.2%。多数研究认为，侧脑室测量是评估脑室系统是否异常的最有效方法；对于低危孕妇，若中孕期胎儿头部测量正常，侧脑室三角区宽度10mm，小脑延髓池宽度为2～10mm，则可大部分排除胎儿大脑畸形、CNS畸形可能性。
胎儿MRI检查可识别产前超声检查无法发现的CNS潜在异常，如神经元移行异常、脑穿通畸形、胼胝体发育不全等先天性畸形。产前超声诊断最常见的漏诊疾病为胼胝体缺如，而胎儿MRI检查对该病的诊断具有很高临床价值。因此，对于产前超声诊断提示脑室扩张胎儿，建议进行胎儿MRI检查，以除外胎儿可能合并其他CNS潜在异常。
若胎儿MRI检查诊断为无结构异常的孤立性轻度脑室扩张，则胎儿远期神经系统发育正常的几率较高，建议仅定期随访即可，临床无需给予治疗。文献报道，孤立性轻、中度脑室扩张胎儿娩出后的病死率为3%，而孤立性重度脑室扩张胎儿娩出后的病死率则增高至16%。若胎儿MRI检查发现脑室扩张胎儿合并其他CNS异常，则胎儿娩出后发生神经系统异常，包括发育迟缓及神经、运动与认知功能障碍等并发症的可能性增加。
2胎儿透明隔异常对于正常胎儿，产前超声筛查可于18～37孕周观察到胎儿透明隔腔，16孕周前或37孕周后则观察不到透明隔腔。影像学诊断判断胎儿透明隔腔宽度的正常值范围为0.2～0.9cm。若胎儿透明隔腔宽度0.2cm，则诊断为透明隔腔变窄；若0.9cm，则诊断为透明隔腔增宽。如果胎儿透明隔腔过于狭窄，或透明隔缺如，而产前超声检查结果中均不能显示透明隔腔，提示透明隔腔消失，因此可能导致某些疾病被临床漏诊。一般情况下，只要透明隔完整，透明隔腔增宽或变窄的临床诊断意义并不大，但由于透明隔与胼胝体、边缘系统的胚胎起源相同，胎儿透明隔不完整或透明隔缺如，常提示胼胝体、边缘系统等更广泛的发育异常。对于此类胎儿，需重点观察胼胝体、小脑蚓部有无异常；观察嗅神经、视交叉，以及脑垂体等脑中线结构与脑室宽度；观察脑沟、脑回等，评价脑实质发育有无异常。胎儿MRI检查具有极高的软组织分辨率，不受扫描厚度、羊水量、胎儿体位、含气器官和胎儿颅骨骨化等影响。胎儿MRI检查对产前超声检查提示透明隔腔消失的胎儿，进行针对性胎儿脑部MRI多平面、多参数成像，可较为清晰显示胎儿脑结构，如脑沟、脑回、胼胝体、小脑蚓部等，从而直观观察脑中线结构，评价脑实质发育进展是否异常。导致透明隔缺如较为常见的原因包括胼胝体发育不全、前脑无裂畸形、Ⅱ型Chiari畸形、严重脑积水及视隔发育不良等，而不合并其他畸形的单纯性透明隔缺如，则较为罕见。
3胼胝体发育不全胎儿胼胝体发育不全可分为完全性和部分性2种。产前超声检查对胼胝体发育不全的诊断较难，诊断假阳性率高达20%。胎儿MRI检查可准确诊断胼胝体发育不全及其发育不全的类型，并且可发现产前超声检查不能检出的伴发异常，如脑回畸形及神经元移行障碍等。胼胝体发育不全及前脑无裂畸形的组织病理学诊断结果，或引产、产后的影像学诊断结果，与胎儿MRI检查结果的一致性好。胎儿MRI检查对胼胝体发育不全及前脑无裂畸形诊断的准确率可达到%。
4后颅窝异常由于颅骨的阻挡，产前超声检查对胎儿后颅窝异常的诊断受限，而胎儿MRI检查对小脑蚓部及脑干疾病的诊断，具有明显优势。当产前超声诊断疑似胎儿小脑异常，或枕大池宽度10mm时，需进一步进行胎儿MRI检查，以鉴别诊断Dandy-Walker综合征、小脑蚓部发育不全、大枕大池或Blake囊肿等。
5皮质发育畸形临床对于皮质发育畸形的分类迄今尚不统一，主要包括小头畸形、巨脑畸形、多小脑回畸形、无脑回畸形、灰质异位、脑裂畸形等。对于胎儿皮质发育畸形，产前超声检查结果与产后组织病理学诊断结果的符合率约为70%，而胎儿MRI诊断皮质发育畸形的敏感度和特异度均较高。若胎儿MRI检查在2个层面均发现皮质发育畸形时，则对该病的诊断特异度为%。
6有脑部疾病家族史胎儿对有结节性硬化、胼胝体发育异常或无脑畸形等脑部疾病家族史者进行胎儿MRI检查，可较早期明确诊断胎儿有无合并相关脑部畸形。因此，对于有脑部疾病家族史的胎儿，可以不经过产前超声检查，而直接进行脑部针对性胎儿MRI检查。
7脑血管相关异常胎儿MRI检查在神经系统异常疾病的应用十分广泛。除上述主要神经系统疾病外，胎儿MRI检查在神经系统异常疾病的应用还包括脑血管相关异常，如脑血管畸形、脑积水、脑梗死、脑出血及单绒毛膜双胎的脑内并发症等。
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胎儿非神经系统异常
《指南》认为，胎儿MRI检查在非神经系统异常疾病中的应用相对有限，主要用于诊断可能侵犯气管的颈部包块，在诊断脊柱畸形、胸部包块、腹盆腔异常及不明原因羊水过少时的作用证据尚较少。由于疾病本身、胎位、孕妇体位、羊水过少或视野较小，可能导致产前超声检查受限时，而胎儿MRI检查却可提供更多有效信息，可能为胎儿疾病治疗及分娩方式的选择提供指导。
若胎儿面、颈部包块侵犯范围不清楚，或气管可能受压时，胎儿MRI检查有助于评估气管是否受压迫及其受压迫程度，并指导分娩方式的选择。胎儿MRI检查还有助于诊断胎儿面、颈部淋巴血管畸形、甲状腺肿、畸胎瘤及面裂。
在胎儿脊柱相关疾病方面，胎儿MRI检查可用于神经管缺陷、胎儿骶尾部畸胎瘤、脊柱畸形等疾病的诊断。研究结果显示，与产前超声诊断相比，胎儿MRI检查可更好地评估胎儿脊髓及脊柱周围软组织异常，为胎儿宫内手术、分娩方式及分娩时机的选择提供参考依据。此外，胎儿MRI检查还可鉴别诊断开放性或闭合性神经管缺陷，有助于预测胎儿神经管缺陷的预后。
胎儿MRI检查在胎儿胸部疾病诊断中的适应证包括：先天性肺发育畸形、先天性膈疝、胸腔积液、纵隔包块及食管闭锁。文献报道，与产前超声检查相比，胎儿MRI检查用于诊断胎儿胸部疾病时，可为38%胎儿胸部疾病的诊断提供更多有用信息，如胎肺体积及肝脏位置，这些信息可为8%胎儿胸部疾病治疗方案的调整提供依据。
此外，胎儿MRI检查还可用于胎儿腹、盆部及腹膜后疾病的诊断。当因羊水过少或无羊水，产前超声检查受限时，胎儿MRI检查可提供更多有用诊断信息。胎儿MRI检查还可观察胎儿肾脏功能，判断羊水过少的原因。当临床确诊胎儿存在异常并计划进行胎儿手术时，胎儿MRI检查有助于疾病的诊断和手术治疗方案的制定，如脑脊髓脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤及胸部包块的术前评估。
胎儿MRI检查的时机胎龄18周时，由于胎儿较小及胎动，以及胼胝体或小脑蚓部等尚未完全发育，胎儿MRI检查效果并不理想。欧美国家推荐，产前超声检查多于胎龄为18～20周时进行。《指南》推荐胎儿MRI检查时机为胎龄20～22周时，可更好地评估和治疗已确诊或疑诊的胎儿异常。胎儿各系统的发育，尤其是神经系统的发育，随着胎龄增加不断变化，因此，胎儿各系统的MRI检查时机和检查结果判断，必须结合胎龄进行。例如，神经元移行约在胎龄为24周时完成，24周后胎儿MRI对灰质异位的诊断敏感度为77%，而24周前敏感度仅为44%。晚孕期是胎儿MRI检查及评估皮质发育、颈部包块所致气管狭窄的最佳时机。
胎儿MRI检查的安全性及检查技术《指南》推荐胎儿MRI检查采用1.5TMRI检查技术，并未提及胎儿MRI检查安全性的问题。迄今为止，尚无临床使用3.0T及以下MRI检查，对母体或胎儿带来不良后果的相关文献报道。因此认为，3.0T及以下MRI检查对胎儿是安全的。最新研究结果表明，1.5TMRI检查在早孕期的应用也是安全的。此外，文献还报道，采用1.5T及3.0TMRI检查技术进行胎儿MRI检查的特殊吸收比率(specificabsorptionrate，SAR)值均在安全范围内，对于评估胎儿解剖结构，3.0TMRI检查技术的图像质量更好，但其SAR值高于前者。
对于早孕期胎儿MRI检查安全性的研究结果表明，早孕期胎儿MRI检查并不会增加胎儿及其生后至儿童早期的疾病与死亡风险。孕期任何时期进行胎儿增强MRI检查，可增加胎儿风湿、炎性或浸润性皮肤疾病、滞产及新生儿死亡风险。
胎儿MRI检查采用SSFSE和SSFP等快速成像序列冻结胎动，可减少伪影。T2加权的SSFSE可获得清晰的解剖结构图像；T1加权的快速梯度回波序列，主要用于显示胎儿某些组织或液体成分，如脂肪、血液、蛋白质样物质、肝脏及肠道中的胎粪。根据临床对胎儿疾病诊断的需要，临床也可以采用弥散加权成像、波谱成像及电影成像等特殊胎儿MRI检查技术。
胎儿MRI检查视野应该根据胎儿大小及孕妇体型进行调整，应在检查区获得冠状、矢状及轴位3个相互垂直平面的图像。《指南》认为，胎儿MRI检查层厚为3～4mm时，可平衡信噪比，获得的图像质量最佳。目前研究报道建议，胎儿MRI检查层厚5mm。
胎儿MRI检查的未来研究方向《指南》最后提出了胎儿MRI检查的未来研究方向。胎儿MRI检查相对于产前超声检查更具有优势方面的应用在于：①胎儿MRI检查更适用于孕妇肥胖、羊水过少等胎儿的产前检查。②胎儿MRI检查用于胎儿心脏解剖结构和功能成像，测量胎肺容积，诊断胸部包块和脊柱异常具有重要临床价值。胎儿MRI检查未来研究方向为：①进一步研究1.5T、3.0T及更大场强胎儿MRI检查技术的安全性。②探讨胎儿MRI检查的最佳时机及不同功能成像，如波谱和弥散张量成像的作用。③胎儿暴露于不良母体环境，如胎盘功能不全、感染时，胎儿MRI检查的作用。④胎盘MRI检查用于胎盘植入的诊断，小于孕龄儿和生长受限胎儿的鉴别诊断，以及胎盘代谢研究等方面。
本文来源：选自《中华妇幼临床医学杂志电子版》,,13(03):-.
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