今天，我们再次说“腰椎间盘突出症”
上一期我们谈到了腰椎间盘病因及分型，病因复杂，突出类型多样，今天我们谈一下腰椎间盘突出症的诊断。
当髓核有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状，但这些症状不是开始就很典型的。
——————————————————
“腰椎间盘突出”的临床表现
腰椎间盘突出常见表现：
一、腰背部疼痛
这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。
疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。
二、下肢放射性疼痛
由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。
当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。
该疼痛的特点：
1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾；
2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；
3、活动时疼痛加剧，休息后减轻；
4、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。
5、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。
三、麻木及感觉异常
腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。
腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。
四、脊柱侧弯畸形
主弯在下腰部，前屈时更为明显。
侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的腋下，躯干一般向患侧弯；如突出位于神经根的肩上，则脊柱弯向健侧。
五、脊柱活动受限
髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。
由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。
——————————————————
腰间盘突出常见阳性体征
1、脊柱活动受限
腰部正常时，其运动范围为前屈90度，后伸30度；左右侧屈各为20度-30度；左右旋转各为30度。
当椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使突出物的张力加大，同时髓核上移，牵拉神经根而引起疼痛。当腰部后伸时，突出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活动。
2、压痛点
若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛。
3、腱反射改变
腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。
腰3、4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰4、5椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰5骶1椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。
4、直腿抬高试验阳性
由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。
患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
5、其它：
如：拉塞克氏征、健肢抬高试验阳性、肌神经牵拉试验阳性、仰卧挺腹试验阳性、压颈试验阳性、屈颈试验阳性等。
——————————————————
影像学检查
临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的X线片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。
一、平片表现：
（1）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;
（2）腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形;
（3）椎体后下角骨质增生或后翘突起;
（4）椎管内或椎间孔见游离骨块影;
（5）Schmorl结节出现。
X线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于CT，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但X线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、Schmorl结节、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。
二、CT表现：
（1）正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。
（2）硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。
（3）向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。
（4）椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许莫氏（Schmorl）结节。
CT为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的部位，但因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。
三、核磁(MRI)表现：
（1）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；
（2）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；
（3）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。
（4）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影。
MRI无须借助X射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之CT扫描，MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析。
——————————————————
X线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显示椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛选、指导CT和MRI扫描定位均有一定的价值。
CT及MRI检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向，对邻近结构的压迫情况。对显示脱出椎间盘的钙化、后纵韧带骨化、椎体及小关节骨质增生等方面CT优于MRI；对椎间盘突出或脱出宽基底的判断CT也较MRI准确。对硬膜囊及脊髓压迫情况的判断MRI优于CT；当椎间隙较窄时，CT确定有无椎间盘突出远不如MRI敏感；MRI矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较CT优越。在MRI与CT上均可见Schmorl结节，前者的发现率较高，但横轴位上观察Schmorl结节数目及边缘骨硬化等改变，CT较MRI显示清楚。
在腰椎间盘突出症诊断方面，CT和MRI均发挥了较大作用，MRI因其不受骨伪影干扰，能多方位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于CT检查。
X线平片、CT和MRI各有优势，医生应根据患者及其病情的具体情况，选择合适的检查方法。
更多腰椎间盘突出相关内容，请治疗白殿疯点北京中科白癜风治疗最新方法
推荐文章
热点文章
