见习之旅
各位下学期大四即将见习，那么免不了的一关就是问病史写病历，那么这里就来和大家聊聊大病史该怎么写。大病史主要分四块，主诉和现病史；其他病史；一般体格检查；专科体格检查及辅助检查。那这里主要讲主诉和现病史的书写，老师修改病史一般也就看这两个。（等我有空，可以写下其他三块内容怎么写）
主
诉
“
简
明
扼
要
”
主诉最主要就是简洁，一看主诉就知道这个人为什么来看病。因此，主诉有字数限制，20字以内，标点符号也算。
那么主诉就是以症状+持续时间为标准。只要有症状，就把症状写主诉。因为大家学诊断的时候可能会有印象一句话就是某些特殊情况下可能没有什么症状，主要是体检才发现的，那么可以写体检发现什么+时间。但是我们采内科、儿科和神经科的病史基本碰不到这种情况的，外科倒是很有可能出现这种情况。像我们胸外科见习时，老师让我们问病史，发现一个人确实什么症状都没有，就是单位体检胸片发现肿块所以来就诊的，所以这个病人主诉就可以写出“体检发现胸部肿块3天。”除了这种情况，主诉一律写症状。然后主诉要注意，所有数字一律用阿拉伯数字。包括现病史里也一样，一定注意要用阿拉伯数字。
当然其实主诉也不是那么好写的。举几个栗子给你们看看吧：
①一个哮喘的病人，30多年前第一次发作，这次3天前急性发作喘息、气急，请问主诉怎么写？
A、反复气急、喘息30余年，急性加重3天。
B、气急、喘息3天
C、都可以
②一个支扩病人，2天前咯血了，痰中带血，咯了5口，昨天一天都没有咯血，医院检查看看，请问主诉怎么写？
A、咯血2天
B、2天前咯血5次
C、都可以
③一个人在3天前在家里晕厥了一次，没有其他症状，不以为然，昨天儿子回家知道老爸之前晕过去以后，一定要让老爸住院检查一下，请问主诉怎么写？
A、晕厥3天
B、3天前晕厥一次
C、都可以
正确答案解析：A、A、B
①像慢阻肺、哮喘这种病，是连续的过程，从第一次发作开始就是疾病开始了，所以都是写反复发作症状多久，急性加重多久。其他如糖尿病、血液科的肿瘤等都是一样的。
②所有症状（除了晕厥）的持续时间都写第一次开始出现症状截至目前的时间。2天前咯第一口血，那么不管后面几天有没有咯血，症状都写咯血2天，便血、呕血一样，具体咯血次数、血量什么的都是在现病史展开的。晕厥是短暂的意识丧失，晕厥3天就不是晕厥了，是昏迷，所以，晕厥是例外，凡是晕厥为主诉的，都写几天前晕厥几次或者几天内反复晕厥几次。
现
病史
“
全
面
详
细
”
现病史就是对主诉的扩展。一般现病史分两段写，部分情况要写第三段，具体怎么写看下面。
首先是第一段，最重要，主要写五个部分。分别是①主要症状的演变；②阳性伴随症状；③重要的具有鉴别诊断意义的阴性症状；④患者的诊治经过；⑤患者本次住院的目的。接下来一一告诉大家怎么写。
首先第一部分是主要症状的演变，那么以消化科为例吧，假如是个主诉为“腹痛2小时”的病人，那么第一部分开头就写成“时间+地点+诱因+症状"，一般地点就是家中或者户外，诱因如果是相关的就写，没有关系的就写无明显诱因下。解释一下：比如患者是消化科急性胰腺炎的病人，病前吃了三碗饭，那显然这是明显的诱因，大家就写患者于饱餐后出现腹痛。但是如果这个病人吃完三碗饭后出现咳嗽咳痰，一般就不是诱因，就别写，如果是户外受凉或者运动后洗冷水澡后出现咳嗽咳痰，那么大家就可以写到诱因。不要小看这个，也是很关键的哦，举个栗子，我们去泌尿外科见习的时候釆病史，一个病人打羽毛球后出现血尿，然后查B超认为是肿瘤，请问：要不要把剧烈运动当成诱因写进去？答案：不要，因为肿瘤患者不会因为你打了羽毛球出现血尿，所以不用写。但是如果是结石，那么就要把运动写进去了。好，废话有点多，那么慢慢看，继续写。写完第一部分的第一句话的前半部分后，后半部分就要对症状扩展开来，每种症状需要展开来的点是不同的。如果病人是腹痛，那么你需要描述的有：①具体哪个部位痛还是全腹痛；②痛是怎么个痛法，是持续性还是阵发性；③是一直一样痛，还是越来越痛；④痛的程度怎么样，是隐痛还是剧痛，能否忍受；⑤疼痛性质是怎么样，闷闷的痛还是胀胀的痛还是什么刀割样、压榨样、针刺样、灼烧样疼痛；⑥疼痛有没有什么缓解或者诱发因素……看到这是不是有点头疼，那么还是以上面腹痛给大家举个栗子吧：“患者2小时前于饱餐后出现腹痛，疼痛先位于左上腹（①），呈持续性胀痛（②、⑤），疼痛稍剧（④），后进行性加重，累及全腹（①、③），患者仰卧位时疼痛稍减轻。（⑥）”上面的栗子是包含了所有内容的，但是有些病人他就是痛，说不出是胀痛还是其他什么样性质的疼痛，你就写“性质难以描述”，另外如果患者说不出到底疼痛怎么样可以缓解或加重就写“无明显缓解加重因素”。总之，在第一部分的后半句你要把症状所有能写的东西都写进去。这个具体可以参照诊断书每个症状的临床表现里写的点。另外不要写出一些很荒谬的描述，比如有人写持续性咳嗽？请问你看过哪个人一直咳一直咳的，咳嗽本来就是咳几下，好一阵，然后再咳几下的。所以千万不要写持续性咳嗽，同样，腹泻这种症状也不太可能持续性，所以对于这种症状就不用管是阵发性还是持续性了。
好了，上面就是第一部分。接下来是第二部分，阳性伴随症状。这个就是看下内科书本上的临床表现里，一个一个问下去，看有哪些症状是患者有的，然后关系度越大的写越前面，如“伴腹胀，伴恶心、呕吐，伴发热”等等。当然，如果内科书不是很详细，也可以看下诊断书每个症状后面的伴随症状。
然后第三部分也是简单的，主要写有鉴别诊断意义的症状和反映疾病严重程度的阴性症状。如“无意识障碍，无肌肉抽搐，无胸闷、心悸”等等。这里提一下反应严重程度的阴性症状，像急性胰腺炎临床表现很多，其中低血钙是反应病情严重程度的，因为在问诊过程中可以问下有无肌肉抽搐，如果无肌肉抽搐，那么可以侧面说明病情还是可以的，因此可以把无肌肉抽搐写到阴性症状里。（说明：部分老师喜欢你们把第二部分阴性症状和第三部分的阳性症状串在一起写的。）
然后是第四部分，诊治经过。如果患医院，则写患者病来未接受任何治疗。如果有就写出患者的诊治过程。包括：①医院（医院，患者自己去药店买药的也要写自行去药店购买什么药服用）；②诊断是什么（患者自己去药店买药的不用写诊断，医院的要写诊断，如果问不出来可以写具体诊断不详）；③给予了什么治疗措施；④治疗后的效果如何。好，举个栗子：患者曾于2医院就诊，诊断为“细菌性肺炎”，予“头孢曲松tid”治疗，症状未见明显改善。（药物后面要写用法：qd是一天1次，bid一天2次，tid一天3次，如果患者没带药品并且已经忘记药名，则写给予药物治疗，具体药名不详）
最后，第一段的第五部分是住院目的，很简单，基本都是一个套路的：今患者为求进一步治疗，拟“…”收住入院。（一定要写诊断，患者住院前医生一定会给病人一个诊断的，如果你们问不出来则写什么症状待查，比如我们之前一个心内科的病人之前有冠心病和消化性溃疡，胸痛部位又是剑突下，实在不清楚是冠心病还是消化性溃疡，那么你可以写拟“胸痛待查”收住入院）
以上就是第一段的写法，5个部分，缺一不可。然后讲下特殊的。①有些病人症状是有变化的，比如一开始是咳嗽无痰，后来有痰；或者一开始是咳嗽咳痰，后来出现了胸痛等伴随症状。这样的病人，他的症状是有一个变化过程的，那么可以把第二部分的阳性症状，掺杂在第一部分的症状演变中去写。②神经科比较特殊，神经科的伴随症状和阴性症状按照意识状态、脑神经受损时的症状、运动症状、感觉症状、高级皮层功能受损症状这样一块一块写下来，可以不用管我们之前诊断学里的一些发热畏寒这些症状的。具体各个神经或者症状受损有什么表现见诊断学神经系统检查（我们五年制的书本编写不是特别好，建议各位看下八年制的教材，他们的教材编写就是和神经体检顺序一样的，然后注意在现病史里写的是主诉，不要写进去什么巴宾斯基征阳性这种）③妇产科的产科有专门模板，具体有你们妇产科老师讲吧。
好了，这样最主要的第一段就写完了。接下来是第二段，第二段是写患者病来的情况。那写6个方面，神志、精神、饮食、大小便、睡眠和体重。神志一般都是好的，如果是昏迷的就写神志不清。回答问题都很好，精神不错可以写精神好，但是一般住院病人精神都有点差，写精神软就好。食欲好坏写胃纳好或胃纳差。如果大小便有异常就写异常，如尿量少，色黄；病来未解大便这样。如果是腹泻的病人，那么大便情况在第一段里肯定详细写了的，那么可以写小便清长，大便如上述（小便清长就是小便正常的意思）。睡眠好坏可以写睡眠安或睡眠差。一般体重不会有明显变化，但是比如癌症病人已经晚期恶病质或者儿童腹泻可能体重会有下降，那么儿科可能可以问出来减少多少斤就写体重下降多少千克，如果问不出来就模糊的写体重稍有下降或明显下降。举个栗子：患者病来神志清，精神软，胃纳差，二便如常，睡眠安，体重未见明显变化。
好了，一般病人就是按照上面的写两段即可，但是有时可以加一下第三段是同治疾病。比如一个冠心病的病人，又有高血压的病史，主要是来做支架的，但是血压控制不好，这次顺便治疗一下高血压控制一下血压水平，那么可以写一下患者高血压的情况。举个栗子：患者有高血压病史5年，长期不规律服用卡托普利，血压未监测。
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祝各位
见习愉快
希望本文
对你有帮助
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好了，就这样写完啦，其他的如果有问题可以在白癜风好治吗北京治疗白癜风大概要花多少钱
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