特殊营养素在外科患者中的应用
当机体处于手术、创伤、感染等应激状态时，除正常的免疫反应外。常伴有过度炎性反应和免疫抑制。造成组织器官损害、脓毒血症甚至感染性休克。近年来，随着药理营养素的出现和作用机制的阐明。在标准营养配方基础上添加某些具有特殊作用的营养素。利用其药理学作用达到治疗和调节机体代谢与免疫功能的目的。即药理营养(pharmaconutrition)或免疫营养(immunonutrition)概念营养支持也由传统的单纯提供能量和营养底物，维持机体氮平衡、组织器官结构与功能。拓展到通过提供某些特殊营养素来调控应激状态下机体代谢过程、炎性介质的产生和释放，刺激免疫细胞，增强免疫应答能力。维持肠道屏障功能。保护机体重要器官功能。从而改善患者的临床结局因此。临床营养理念得以拓展和提升，从传统的“营养支持”变为“营养治疗”，深化了营养支持的作用，提高了营养支持疗效。
目前临床上应用广泛、疗效确切的特殊营养素主要有谷氨酰胺(Gln)、ω-3脂肪酸(PUFA)、精氨酸、核苷与核苷酸、膳食纤维以及含有乳酸杆菌、双歧杆菌的生态免疫营养制剂等
一、Gln的临床应用
Gln是机体中含量最丰富的氨基酸。约占总游离氨基酸的50％，是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体物质，在肝、肾、小肠和骨骼肌代谢中起重要调节作用。是机体内各器官之间转运氨基酸和氮的主要载体。也是所有快速增殖细胞如小肠黏膜细胞、淋巴细胞等生长、修复特需的能源物质。对维护肠道黏膜结构和功能的完整性起着十分重要的作用补充外源性Gln可通过增加血浆和肌肉中Gln浓度来促进蛋白质合成。改善机体创伤或感染应激时的免疫抑制状态，减轻氧化应激损害，调控细胞因子、炎性介质的产生和释放。从而改善患者的临床结局。
早年的许多研究就证明。创伤、烧伤、感染等严重应激状态下。血浆与骨骼肌内Gln含量明显下降。导致蛋白质合成障碍、肠黏膜萎缩和免疫功能受损。Gln强化的肠外营养有明显的省氮作用。可明显改善骨髓移植患者的氮平衡，降低感染发生率及住院时间随后的大量单中心前瞻研究显示。外科危重患者经肠外途径补充药理剂量谷氨酰胺二肽可明显降低感染、急性肾功能衰竭等并发症的发生率。并提高6个月生存率近年来。欧美诸项多中心临床研究同样显示。Gln强化的肠外营养可降低高血糖及感染发生率。提高生存率
因此。肠外营养支持时添加药理剂量的Gln得到了普遍认同。其作用机制与Gln增强危重患者机体免疫功能如调节相关细胞的代谢及修复基因表达、刺激T淋巴细胞合成相关细胞因子、促进机体组织细胞内热休克蛋白表达等有关--]此外。在外伤或严重感染等应激状态下。Gln对维持肠相关淋巴组织的结构和功能、防止肠黏膜萎缩以减少肠道细菌及内毒素易位有重要作用]有Meta分析显示。肠外营养中添加Gln可提高危重患者生存率、降低感染性并发症并缩短ICU时问及总住院时间。
因此，国际上绝大多数营养学会和权威机构均推荐危重患者肠外营养时应添加Gln。剂量为0.2～0.4g·kg-1·d-1，Gln单体或0.3～0.6g·kg-1·d-1的Gln双肽。
尽管Gln在小肠吸收很好且有较好的耐受性。可促进肠黏膜细胞的生长并防治细菌易位。能够减轻炎性反应。降低感染性并发症的发生率。但对于肠内补充Gln是否能改善危重患者的预后。一直存在争议。目前，尚没有足够证据表明危重患者肠内营养时需要常规补充Gln。
二、ω-3PUFA的临床应用
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