8月10日晚9点，北京医院神经外科专家尚爱加做客高歌健康公开课，活动当天共有余人收听讲座，反响非常热烈。就讲座的内容，我们整理成了文档，便于大家观看。
“椎管内手术”讲座内容复盘
大家好，我是尚大夫。我做的专业是椎管内疾病，包括椎管肿瘤，小脑扁桃体下疝，脊髓拴系，脊髓空洞，骶管囊肿等。
我从事神经外科已经20年了，每年做多例椎管内疾病，其中最多的是椎管内肿瘤，近年来，脊髓拴系也比较多，各做到到例，占我手术的三分之二。其他做的比较多的，比如：小脑扁桃体下疝和脊髓空洞这俩个密切关联的疾病，每年也做例左右。还有骶管囊肿，国内相当多的病人也集中在我这里了。还有脊髓血管病和一些少见的脊髓疾病。
椎管肿瘤手术做的最多，尤其是前几年。我看到椎管肿瘤患者的问题不多，说明这个手术术后问题少。椎管内肿瘤也有很复杂的手术，如脊髓内肿瘤，长节段比较大的肿瘤，椎管内外沟通肿瘤有相当大的难度和风险。一般的髓外肿瘤，比如神经鞘瘤，脊膜瘤，手术都相当成熟，这类肿瘤都是良性，手术效果好，患者不必担心。
椎管内肿瘤包括，1，髓内肿瘤，2，髓外硬膜下肿瘤，3，硬膜外肿瘤。髓外硬膜下肿瘤中，神经鞘瘤和脊膜瘤占50%以上，是良性，大多数手术效果好。髓内肿瘤包括视管膜瘤，星型细胞瘤，畸胎瘤，视管膜瘤和星型细胞瘤良性的占三分之一，低度恶性的占三分之二。髓内肿瘤相对比较难，但随着医生经验的增加，和设备的进步，大多数也是较安全的，效果也好。愈后主要是由肿瘤的性质决定的。
小脑扁桃体下疝和脊髓空洞属于先天性疾病，出生时后颅窝发育的问题，70%到80%会发展为空洞，出现的症状也是由空洞引起的。目前治疗的方法也有很多，大概十几种，后颅窝减压，扁桃体切除，终丝切断，硬膜扩大修补，空洞分流手术等，患者应与手术医生沟通，，选择适合自己的方式。
骶管囊肿，一部分是先天的，大部分是后天的，因为我们的很多小患者并没有合并骶管囊肿。骶管囊肿的发病率比较高，很多囊肿小且没症状，不需要治疗。需要治疗的有3种：1，有症状，并且确认是囊肿引起的；2，观察发现，囊肿在长大，实际上长大的比例很小，大多数不生长，或者生长缓慢，可以观察先不手术：3，不生长但囊肿巨大，破坏，吸收，腐蚀骶骨，有突破到盆腔的危险。脊髓拴系或空洞合并骶管囊肿，要明确症状是什么疾病引起的，再针对性治疗。
脊髓拴系是先天性疾病，是由于母亲怀孕期间某种因素造成椎管闭合不全而形成的，全部合并脊柱裂。原因之一是孕期叶酸不足，但并非唯一原因。有的母亲孕期也很好的补充了叶酸，但宝宝却有严重的栓系。脊髓拴系比较复杂，有单纯的栓系，就是终丝增粗，也有很复杂的，比如脂肪瘤型拴系，脊髓脊膜膨出，脊髓纵裂畸形。脂肪瘤型拴系也分好多类型，有下肢，脚的变形，有大小便的障碍。
脊髓拴系的治疗分儿童和成人，效果儿童优于成人。因为神经的损伤是不可逆的，神经已经发生损害，手术很难逆转。儿童的效果好，是因为在神经病变出现以前手术进行松解，可以阻止或减缓，最大程度地减少对神经的损害。成人的神经长年受挤压，牵拉，已经出现变性，神经本身状态不行，所以手术效果不会很好。成人也不是都不好，还是取决于神经本身的情况，若神经本身变性或坏死，手术松解很难改善状况。成人拴系，大便改善有效率高，小便相对较低，但是对阻止拴系进展总体上还是有帮助的。
儿童脊髓拴系的时机，有的认为越早越好，有的认为几个月后好，国外一般认为两岁以前做效果好。我认为应该根据病情，重的早做，轻的可以晚些做，这样比较安全。较重的拴系比如脂肪瘤型栓系，一岁以内做，据统计，2个月，4个月，6个月或8个月，没有太大影响，原因是，一岁以内孩子没有直立行走，在这之前手术，效果都比较近似。另外还有根据孩子的体质，太小，孩子的椎管，气道，体重都小，手术的风险和并发症就要多些，何时手术要根据自身情况与医生协商。
患者问题答疑环节
1、问：脊髓拴系合并骶管囊肿，手术后症状改善不理想
答：出现症状虽然只有半年就手术了，实际上这个病已经有几十年了，神经已经变性，可以配合理疗，针灸，和药物（维生素B类）治疗。神经的恢复时间长，非几个月能恢复。成人的拴系效果确实不如小孩，不过我们的大部分患者还是获益的。评价手术的效果，除了改善率还有稳定率，要综合考虑。
2、问：脊柱裂，脊膜膨出和椎管内脂肪瘤有何区别？
答：这是同一种疾病的不同类型或不同范畴，所有拴系都合并脊柱裂，脂肪瘤或脊膜膨出是脊柱裂基础上疾病表现的不同形式。脊柱裂发病率较高，千分之一到三，实际上不是所有的脊柱裂都需要手术，有的没有症状，只有产生拴系才需手术。
3、问：先天性脊柱裂，脊膜膨出是否影响智力？
答：一般不会。
4、问：脊柱裂和脊柱侧弯能一起手术吗？
答：脊柱裂本身不需要手术，合并拴系才手术。建议分期做，脊柱拴系是神经外科手术需要打开硬膜，有脑脊液漏的风险，脊柱侧弯是骨科手术，要打针棒，有植入物的危险，一起做会增加风险，尤其是严重的栓系。
5、问：脊柱裂患者，小便滴答，拉肚子两个月，与脊柱裂有关吗？
答：需要查肛肠科，一般拉肚子的情况很少，大多数便秘。
6、问：骶管囊肿应该手术还是穿刺？
答：10多年前，的张西峰主任就开展过穿刺治疗，后来证明，穿刺对早期缓解症状非常有效，但是时间长了又会复发。有的患者打胶后症状会加重，有的打胶后再手术，会加大手术难度，因为生物胶会和骶神经粘连。
骶管囊肿的手术比椎管内肿瘤要复杂，现在的神经外科医生大多数采取显微手术。骶管囊肿发展慢，时间长，大小，形状，对神经的压迫程度，囊肿里有无神经，每个人都不一样。手术的效果不是特别肯定，根据我们对很多病历的统计，
有70%手术效果是好的，还有20%到30%,效果确实不理想，原因是时间长，骶神经压迫严重，神经已经变性或粘连。
手术后复发，我们做的复发的非常少了，在5%到10%以下。
7、问：椎管内肿瘤是先天性的，长得很慢，手术后如果复发，会不会长得比原来快？
答：一般不会。有人说，他的肿瘤这么多年了这么大，为什么做了手术一两年又长这么大，实际上是因为前后质地不同，之前的肿瘤质密，复发后的疏松。体积相同但是质密程度和对神经的压迫是不一样的。
8、问：关于椎管内脂肪瘤栓系的问题
答：手术的原则是在安全的前提下，尽可能多的切除脂肪瘤，有经验的医生会多切甚至全切，因为切得越多神经松解的效果越好。
脂肪瘤往往把椎管占满后，除了对神经的牵拉作用还有挤压作用。一般手术中会进行电生理监测和用一种超声吸引装置进行脂肪瘤的切除。切得足够多的情况下，一般不会再生长了。切的足够多才有可能对神经达到完全或比较好的松解。
关于术后再拴系的问题，各种类型都有可能再拴系，相对而言，脂肪瘤型脊髓拴系再拴系的比例会高，创面大的原因。单纯终丝牵拉型再栓系的可能性非常低。脂肪瘤切的越多，创面越小，再栓系的可能性就越低。脊髓纵裂畸形也有可能再栓系，发生率介于前面两者之间。
9、问：脊髓拴系，脊髓空洞手术后大小便的问题
答：拴系位置主要在脊髓圆锥末端，主要影响骶神经和小腿以下，比如踝部和脚趾神经，骶神经往往是受影响最明显的。那么大小便，如果术前神经已有损害或变性，手术后恢复的比例就不会特别高，若术前神经功能还可以，是由于挤压或牵拉引起的，术后大小便恢复的可能性就比较高。这就是为什么，儿童的效果要比成人好，但也不是都好。怀孕期间因为拴系，脂肪瘤比较大，已经对骶神经造成伤害，或者骶神经就没有发育好，这种情况即使孩子很小就彻底手术，还是有可能遗留大小便的症状。
10、问：终丝切断，硬膜修复，拴系松解手术后，残余尿量应该是多少？
答：正常的残余尿量，成人＜40毫升，小孩＜30毫升，小婴儿＜15毫升，也受人的身体状态，精神，天气影响，不是非常准确的参数。
评价小便功能比较好的指标应该是尿动力检查，大概看一下膀胱收缩力和尿潴留情况，若多次复查，尿潴留大于40毫升，甚至达到一两百毫升，肯定是不正常的，或者已经是神经源性膀胱。
11、问：脊髓空洞，脊柱裂，脊膜膨出，肾积水需要导尿吗？
答：需要导尿，间断导尿是目前缓解肾积水和保护肾功能最有效，简单的办法。
12、问：脊髓拴系大便干，药物和食疗能改善吗？
答：饮食和药物是较好的调节办法，也是因人而异，药物主要可用中药比如，麻仁润肠丸，乳果糖等，饮食比如喝蜂蜜水，促进排便的药，每个人可以摸索适合自己的方法来缓解。
13、问：脊髓空洞手术后，空洞缩小，但是症状没有减轻，以后还能减轻吗？
答：这种情况常见，有2种，一种是真没缓解，空洞严重，已造成实质神经损害，这种情况较难恢复或需要相当长时间，还是有可能恢复一些或者恢复的比较好；还有一种，出现症状，实际上是神经恢复的过程，比如术前没疼痛，术后痛觉过敏或有蚂蚁爬的感觉，往往是空洞缩小后，新感觉出现，不一定是坏事。
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