第八节遗尿

一、症狀特点

遗尿症是指患者在5岁以后，睡眠中仍不能自控而将尿液排泄在床上的一种病症。遗尿症的病因十分复杂，其中90%以上属于原发性遗尿症（primaryenuresis)，仅不到10%的患者为继发性遗尿症(secondaryenuresis)。继发性遗尿症往往存在器质性的原发病因，在临床表现上，绝大多数患者曾经3?6个月以上夜间不遗尿，而后又出现了遗尿。

(一）基本概念

原发性遗拔症(primarynocturnalenuresis，PNE)俗称尿床，是指从婴儿期延续而来，5岁以上儿童在夜间睡眠状态下的不自主排尿，每周不少于2次，从未有过6个月以上不尿床，并且排除其他可能引起遗尿的器质性疾病(如原发性高血压、泌尿系统畸形、尿路感染、隐形脊柱裂、糖尿病、神经源性膀胱、便秘、阻塞性睡眠呼吸暂停等）。小儿原发性遗尿症是儿童期的常见疾病，随年龄的增加而降低。据统计，5岁时发病率为15%?20%，7岁时发病率为10%，虽然每年以15%的比例自然消退，但仍有1%?2%的患儿症状持续到成人，且遗尿的严重程度随年龄的增加而加重。

继发性遗尿症往往存在器质性的原发病因，在临床表现上，绝大多数患者曾经3?6个月以上夜间不遗尿，而后又出现了遗尿。引起继发性遗尿症的病因常见的有：尿路感染、糖尿病、尿崩症、尿道畸形、神经性膀胱、便秘、阻塞性睡眠呼吸暂停等。所以非器质性遗尿主要指原发性遗尿。

(二）诊断标准

国际小儿排尿节制协会（ICCIS)于年公布的儿童遗尿症的诊断标准：（1)在不适合的或社会不能接受的时间和地点发生正常的排尿，即遗尿患儿睡眠时排尿在床上，通常不会因尿湿而醒来，有遗传倾向；（2)年龄大于或等于5岁；（3)10岁以下每月至少2次以上，10岁以上每月至少1次；（4)尿量应该可以把床单湿透。

(三）分类

遗尿症可以分为原发性和继发性遗尿症，单纯性和复杂性遗尿症。其中单纯性遗尿症指仅有夜间尿床，白天无症状，不伴泌尿系统和神经系统解剖或功能异常；复杂性遗尿症指除夜间尿床外，白天伴有下泌尿系统症状，常为继发于泌尿系统或神经系统疾病。儿童最常见的是原发性单纯性遗尿症。

(四）发病原因

至今遗尿症的病因仍不十分明确，近年的研究认为是多病因所致。

1.遗传因素

研究者很早就发现，许多遗尿症儿童的父亲或母亲乃至近亲亦有遗尿症患病史。有统计资料表明：如果父母双方儿童期均有遗尿症病史，其子女有70%将患遗尿症；如果父母一方儿童期有遗尿症病史，其子女有40%将患遗尿症；单卵双生儿如一方患遗尿症，另一方患病的可能性是68%。丹麦研究报道，遗尿症基因定位于13号染色体。这使遗尿症的病因研究从表型转向基因型。

2.睡眠觉醒障碍

大部分患儿夜间睡眠过深，难以唤醒。这种觉醒反应是随年龄的增长而逐渐完善的，遗尿症是这种发育过程的延迟或障碍所致。临床观察发现，这部分孩子体格发育较正常儿童延迟。据研究，当夜间膀胱充盈时，脑电图改变由深睡眠转入浅睡眠状态。位于脑桥的脑干神经元被认为是觉醒中心之一，由此推测，脑干神经元的功能障碍或膀胱到脑干神经元的传导通路障碍导致了无意识排尿行为。

3.抗利尿激素分泌节律失调

正常儿童ADH的分泌存在日少夜多的周期性节律，在遗尿儿童中，这种节律存在紊乱甚至颠倒。

4.膀胱功能不良

膀胱功能不良是原发性遗尿症又一不可忽视的重要病因，在难治性遗尿症患者中，这一因素的影响尤其突出。原发性遗尿症的膀胱功能异常主要包括：逼尿肌不稳定、功能性膀胱容量减小、不同形式的逼尿肌括约肌不协调及梗阻型排尿类型。在遗尿症患者中，部分患者仅出现夜间膀胱功能不良，而另一部分患者亦伴有白天膀胱功能不良症状，如尿频、尿急、尿失禁等。

在膀胱功能不良的各种类型中，夜间功能性膀胱容量减小与原发性遗尿症关系更为密切。夜间功能性膀胱容量是指在睡眠过程中，膀胱即将排尿时所能容纳的最大尿量，这反映了与睡眠过程相联系的膀胱储存尿液的能力。

5.心理学因素及发育延迟

原发性遗尿症属于一种多基因遗传病，其发生发展必然受环境中多种因素的影响。尽管某些精神疾病如精神发育迟滞、焦虑症导致的是继发性遗尿，但在原发性遗尿症的发生发展过程中，心理学因素起着重要的推进作用，譬如临床上常见遗尿症的患儿因家长责骂而表现为遗尿症状加重；在治疗中，情绪好、自信心强的患儿遗尿往往易于得到控制。

另外，中枢神经系统的发育延迟亦被不少学者认为是原发性遗尿症的病因之一。由于发育延迟的因素，患儿未能习得夜间控制排尿的能力故而产生遗尿。这种延迟也是与遗传有关的一种外在表现。不少遗尿症儿童常伴有生长迟滞，认知障碍，大动作和精细动作协调性差等。

二、诊断思路

(一）病史

了解患者年龄白天及夜间的排尿情况，遗尿的程度及与睡梦的关系，有无遗尿的家族史，有无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有无排尿困难史及尿路感染史等。既往史了解有无先心病、糖尿病、了解有无脊髓损伤史及手术史。

(二）体格检查

常规全身体检外，注意有无包茎，包皮过长，尿道口狭窄，注意腰骶部有无毛发或脂肪瘤，有无隐性骶椎裂等。

(三）常规实验室检查

一般来讲无症状的夜间遗尿，不需要进一步检查，对于有感染或明显的神经病变，需进一步检查。尿常规检查有无感染，尿培养无细菌生长，测白天和夜间两个时段尿液中神经垂体分泌的精氨酸加压素(AVP)含量。B超了解肾脏，输尿管及膀胱的情况，摄X线平片了解没有先天性脊柱裂和脊膜膨出。必要时IVU及排尿期膀胱尿道造影。对怀疑有神经系统疾病或膀胱功能不良，应行尿动力学检查。

三、诊断路线图

图9-8为遗尿诊断路线图。

四、临床案例分析

(一）病史特点

患者，女性，7岁。主诉：自幼患遗尿症至今。家属称患儿体质较差，经常感冒，每晚尿床1?2次不等，疲劳后尿床加重，每晚可达3?4次。否认尿频、尿急、尿痛及排尿困难。否认外伤手术史。父母否认遗尿史。

(二）鉴别诊断

根据儿童遗尿症的诊断标准可以确定为遗尿症，下一步需鉴别原发性还是继发性遗尿。分析病史：患者为女性儿童，体质较差。患儿否认尿频、尿急、尿痛及排尿困难，可暂时排除尿路感染、尿崩症、膀胱功能不良等，父母否认遗尿史可排除遗传因素引起。根据以上初步判断原发性遗尿可能性大，但须仔细查体及实验室检查进一步证实。

查体：T36.8°C，P85/min，R26/min，BP14/7kPa(/55mmHg)。—般性查体（略）。双肾区扣痛(一)，尿道外口无红肿，阴道无脱垂。膀胱区无隆起，触软，无反跳痛，叩诊呈鼓音。肛诊括约肌收缩有力，无直肠脱垂。

从查体看可以排除尿道畸形、脊柱裂等病因。

辅助检查：血、尿常规正常。

进一步排除尿路感染病因。

根据以上患儿初步诊断为原发性遗尿症。处置如下：①加强营养、锻炼身体、增强体质；②中医治疗。经过1月治疗后症状明显好转，2月后遗尿消失，随访1年未复发。