一晃五一节日都过去了，年又已经半年了，二水叔从成都回来后，在家简单休整一下。
节日里也一如既往的收到很多朋友的咨询和投保。其中一位小宝宝的妈妈来求助于二水叔，是因为理赔时受到了保险公司的拒赔。
二水叔觉得有必要和大家做些分析，以后大家也能尽量少走一些弯路。
案例描述：
芬女士是一位宝妈，但是最近一直因为不到一岁大的孩子脊柱裂手术而劳心。本以为孩子已经买上了保险，去北京手术后可以得到理赔。
但是当把孩子确诊资料和手术病理一起提交上去后，却让保险公司的拒赔结论给震惊到了。这可是某宝上买的某福重疾险啊，是国内相当大的公司了。
拒赔理由是脊柱裂，医生没有写明合并大小便失禁。
此事还在处理中，想说的不是如何理赔的事情。而是分析一下保险公司的拒赔的道理在哪？
先说明，孩子是在投保后才查明的脊柱裂的情况，并且是在等待期后。
孩子主要诊断是脊髓脂肪瘤、脊柱裂、脊柱脊髓膜膨出、神经源性膀胱。
而条款中要求必须是脊柱裂（不能是隐性的），并伴有大小便失禁，才可以达到理赔条件。
保险公司理赔、核赔员说没有达到他们轻症和重疾的理赔标准，没有大小便失禁的字样。
咬文嚼字嘛，保险公司也不是第一次做了。
二水叔点评：
其实重疾理赔有两个条件：
1、疾病符合重大疾病合同上的病种。
2、疾病的严重程度符合合同上病种的严重程度的相关条件。
那我们来一一看看：
医生诊断病历，已经明确写明了脊柱裂，并且形成栓系。所以，脊柱裂这个是毫无疑问的满足第一个条件，疾病符合该重大疾病。
有人还会有疑问，上面写着不包含由x线片发现的没有合并脊髓突出或脑（脊）膜突出的隐性脊柱裂。
这就涉及到第二个重疾理赔的条件，一般没有症状的都是隐性脊柱裂，不会有什么神经系统的异常。但是脊髓膜突出，神经源性膀胱的相关诊断，已经说明了问题，孩子不是隐性脊柱裂。
那严重程度需要达到大小便失禁的状态，有部分畸形等神经学的异常。
孩子手术上的病历，医生描述也很清楚了，合并脊髓脂肪瘤、脊髓栓系形成、脊髓膜突出、神经源性膀胱。
可以看到，医生用词都是非常专业的医学词汇，没有像保险条款里的那样，用词粗糙。确实没有写出大小便失禁的字样。
但是那是不是孩子就没有大小便失禁了呢？孩子妈妈说，孩子大便小便都得依靠人工导管来处理，每天要请护士来给孩子插管，保险公司的调查员也来实地看过（看来保险公司花了不少钱来调查）。
我们来了解一下，什么叫大小便失禁：
这是百度上对此给出的定义，也就是说，对大小便失去自己的控制。不但包括随时尿尿，也包括无法自己尿尿。无疑孩自真实情况是满足条件的，但是医生没有写。
真的没有写出来吗？我们再来看看，什么叫神经源性膀胱。
很多人可能对医生写的神经性膀胱不太清楚，准确来说，控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱。
到此，我相信，就是再没有学问，也应该了解这个医学词汇的具体意思了吧？
所以，孩子的疾病也满足第二项理赔条件，是符合脊柱裂重疾合同上的严重程度描述的。
理赔不看疾病原因，不看病因，只对字样。
是不是以后理赔时，医生要完全按照保险条款来写病历才可以理赔？天下有这样的道理吗？
这个某大公司的理赔、核赔人员学问差，二水叔都可以理解，但是不懂不会问吗？不会学吗？
这个拒赔，没有道理！
二水叔话中没有做任何情感上的描述，因为知道，保险理赔，不看是否你在亲戚买的、还是家境有多艰辛，或者孩子有多小。
但是保险公司的核赔员即使再不专业，也应该懂得保险的公平合理！
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