MachinoM,ImagamaS,AndoK,KobayashiK,ItoK,TsushimaM,MatsumotoA,MorozumiM,TanakaS,ItoK,KatoF,NishidaY,IshiguroN.TheImageDiagnosticClassificationofMRT2IncreasedSignalIntensityinCervicalSpondyloticMyelopathy:ClinicalEvaluationUsingQuantitativeandObjectiveAssessment.Spine(PhilaPa).Jul12.
引言
脊髓型颈椎病是由于颈椎退行性、椎管狭窄所致，患者可表现有多种症状，包括痉挛性步态、肌肉萎缩、感觉减退和括约肌功能障碍。磁共振成像可显示脊髓管狭窄程度及脊髓髓内状态，T2像髓内高信号（ISI）和T1相髓内低信号是反映脊髓变性的重要特征表现。尽管这些信号变化在颈椎病患者中常见，ISI对于预后的意义仍然存在争议。随着MRI技术的进步，可以检测ISI信号强度变化。因此我们对颈椎病患者进行研究，明确ISI的类型是否能反映症状的严重性。
脊髓型颈椎病是由于颈椎退行性、椎管狭窄所致，患者可表现有多种症状，包括痉挛性步态、肌肉萎缩、感觉减退和括约肌功能障碍。磁共振成像可显示脊髓管狭窄程度及脊髓髓内状态，T2像髓内高信号（ISI）和T1相髓内低信号是反映脊髓变性的重要特征表现。尽管这些信号变化在颈椎病患者中常见，ISI对于预后的意义仍然存在争议。随着MRI技术的进步，可以检测ISI信号强度变化。因此我们对颈椎病患者进行研究，明确ISI的类型是否能反映症状的严重性。
方法
我们选择了例行双开门手术的颈椎病患者。排除标准如下:(1)后纵韧带骨化；(2)类风湿性关节炎、脑瘫或肿瘤的病史；(3)脊髓损伤；(4)血液透析造成的脊柱关节炎；(5)既往颈椎手术；(6)脊柱融合术后；(7)胸椎脊髓压迫；(8)腰椎管狭窄症。在这患者中，有位患者纳入研究。名患者随访超过12月，最后的样本包括名男性和名女性(平均年龄，66.6岁；范围，41–91岁)。所有患者在手术前采用1.5TMRI检查，将脊髓压迫最重部位的ISI分为三组:0级，无髓内高信号；1级，模糊的髓内高信号)和2级，明亮的髓内高信号(图1)
我们对三组之间年龄、性别、症状持续时间、身高、体重、脊柱序列、运动范围(ROM)、糖尿病患病率、高血压患病率、高脂血症患病率，使用抗凝或抗血小板药物，吸烟史，以及术后随访时间进行比较。所有患者均出现脊髓病表现。MRI和脊髓造影的结果与脊髓椎管狭窄继发颈椎病症状、查体一致。我们的机构审查委员会批准了这项研究，并在参与或手术之前得到每个病人书面的知情同意。
我们采用Kurokawa报道的改良双开门椎板成形的手术技术，保留C2棘突上的肌肉。术后所有患者佩戴费城颈托，在术后第一天坐起来、并下地。术后给予颈椎活动的康复锻炼。
手术效果和预后指标包括手术时间和失血量。根据日本颈椎病骨科协会(JOA评分)提出的评分系统，对手术前后脊髓病的严重程度进行评估，于术后1年和末次随访时进行评估。并计算JOA改善率。为了定量地评估患者术后功能恢复，我们采用10秒快速轮替试验评估上肢功能，10秒钟抬腿试验评估躯干和下肢功能。
术前和术后测量C2和C7在过伸、过屈和中立位的Cobb角，并计算曲度变化。曲度变化程度=(术前C2–C7角度)?(术后C2–C7角度)].颈椎活动度是通过测量在屈曲和伸展曲度差异得到，ROM保留度(%)=(术后ROM)/(术前ROM)x。
结果
椎板成形手术节段：C3–C7(n=)，C3–C6+C7开窗(n=37)，C4–C7(n=21)，C3–C6(n=11)和C3–T1(n=4)。平均手术时间为76.6分钟(范围，38–分钟)；平均失血量为51.2毫升(范围，1–毫升)，术后随访持续时间为26.5月(范围，12–66月)；平均病程为15.4月(范围，1–月)；平均术前JOA评分为10.6±2.6分；术后1年平均JOA评分为13.6±2.5分，最后随访13.8±2.5分。JOA评分的平均改善率为51.8%±32.0%。例患者(66.7%)在手术前显示ISI，例0级，例1级，例2级。年龄、性别、身高和体重在患者人口学数据中没有明显的群体间差异。症状的持续时间随ISI级别而增加。2级患者与其他级别相比，症状持续时间较长（表2）。
不同级别在糖尿病、高血压、高血脂症、抗凝血剂和/或抗血小板药物的使用、吸烟史没有显著差异，随访期、手术时间、失血量无显著性差异。术前术后JOA评分在0、1、2级分别为11.4、10.3、10.1及14.4、13.6、13.3。0级患者与其他相比，术前JOA评分较好。JOA评分的平均改善率分别为56.1%、50.1%和49.3%。与其他级别相比，0级患者的JOA改善率更高。1级和2例患者的改善率相似。术前C2–C7角和前后ROM无显著性差异。颈椎序列变化和ROM保留度在三组中结果类似(表3)。
在肌力较弱一侧10秒钟轮替试验的术前平均为16.4、14.9和14.3次。术后结果分别提高到19.5、18.3和17.9次。术前和术后评分在0级患者中优于其他等级(表4)。同样，10秒抬腿试验的术前平均为13.0、11.5和11.3次，术后结果改善为15.8、14.4和14.2次。术前和术后评分在0级患者中优于其他等级(表4)。1级和2级患者结果类似。
讨论
T2相脊髓高信号与颈椎管狭窄有关，随着MRI技术和软件的进展，各种程度的ISI均可被发现。关于ISI于临床症状和预后之间的关系，意见尚不统一。ISI在颈椎病中的分类与严重性之间的关系仍然存在争议。本研究对颈椎病患者术前的ISI进行分类，来明确ISI的分类是否反映了临床症状和预后。结果表明，ISI评分与脊髓病术前严重程度及预后无关。许多作者研究了ISI和手术结局之间的关系。一些作者报道，ISI患者手术后预后不佳，而另一些则没有发现任何关联。多数研究提到T2相ISI伴有T1低信号的现象，但没有提到ISI的程度。Mehalic描述了一个分级标准，用于对T2相ISI进行分类，定义为0(无)到4(非常强烈)级，但是，它们的分级标准过于细致。Yukawa将后纵韧带骨化、颈椎间盘突出症和黄韧带骨化的患者脊髓高信号的变化分为三类，从0级到2级。
在对颈椎病患者神经病变由轻到重的进展进行观察研究中，病理组织学检查和MRI研究发现，T1信号改变的ISI脊髓出现轻度改变，如神经细胞丢失，灰质水肿，沃勒变性脱髓鞘，白质水肿等。脊髓T2的ISI被认为是由机械压迫和静脉阻塞引起的囊性坏死的物，反映了脊髓受损后恢复潜能，数据表明，1级ISI反映了脊髓轻度神经改变，反映了更大的恢复潜能，而2级ISI则反映了神经结构明显的改变和较低的恢复潜能。颈椎病患者脊髓ISI从无到模糊然后再到明亮，与术后JOA改善率下降有关。JOA评分是评估颈椎病的一个重要的工具，其可靠性和有效性已被证实。然而仅JOA评分不足以有效地量化结果。因此，我们利用10s轮替和抬腿试验定量评估症状的严重程度，对颈椎病的手术结果进行定量评价。0级患者术前术后两项试验结果均高于另两组。ISI1级和2级两组，术前严重程度和术后预后结果是类似的。颈椎病可导致不可逆转的肢体无力和感觉损伤，准确诊断并采用外科干预是唯一有效的治疗选择。在考虑患者手术时，应充分解释手术的危险性，并确定患者的一般情况。我们的研究具有局限性，随访时间相对较短。此外，也没有评估病人的一些客观评分如SF-36等。10s轮替试验和抬腿试验结合临床JOA评分，能更客观和定量评估颈椎病程度。尽管有上述局限性，我们的研究是词类研究中最大的和随访时间最长的。
结论
对颈椎病患者进行MRI检查，ISI可分为三级。ISI分级与脊髓病的术前严重程度及预后无关。
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杜越崎
