据JAMA年4月报道题：FactorsAssociatedWithOpioidUseinPatientsHospitalizedforAcutePancreatitis作者：BechienU等
背景
急性胰腺炎（AP）是美国消化系统疾病住院治疗的最常见原因之一，每年住院治疗超过25万人，发病率为每10万人例.治疗的基石包括支持措施，例如肠静息，静脉液体水合和镇痛。虽然之前的研究和年的指南4已开始批判性地评估食物限制和积极的液体复苏的作用，但有关控制AP患者常规护理疼痛的最佳方法的数据有限。
在美国，阿片类药物一直是AP患者疼痛控制治疗的主要药物。然而，据我们所知，关于这些药物的最佳使用的指导有限。具体地说,目前从美国胃肠病协会临床实践指南,美国胃肠病学会和国际胰腺病学协会与美国胰腺协会合作未对AP患者急性疼痛管理方法发表意见。考虑到对阿片类药物使用有关的危害的认识增加,迫切需要对当前处方模式和这些药物在病程中的潜在影响的评估进行细致监察。在缺乏明确的阿片类药物使用指南的情况下，我们假设这些药物的处方模式在AP患者之间会有很大的差异。我们进一步探索阿片类药物使用与住院时间之间的潜在联系。
本研医院、社区综合卫生保健系统中对阿片类药物在治疗AP患者住院期间和住院后的使用情况进行广泛评估。具体来说，我们的研究目的是评估与增加阿片类药物在初始治疗期间的使用相关的机构和患者的特点，以及早期阿片类药物使用与住院时间和患者出院后阿片类药物使用延长之间的潜在联系。
方法
研究设计与设置：
我们于年1月1日至年6月30日在南加州KaiserPermanente进行了一项纳入诊断为AP的住院患者的回顾性观察性队列研究。KaiserPermanente是一个综合卫生保健系统，由9个地区组成，其中南加州是最大的，拥有14医院，为多万参加积极卫生计划的人口提供卫生保健服务。健康计划的参保者获得包括门诊、住院、实验室和药房在内的全方位护理的综合服务。这项研究得到了KaiserPermanente南加州机构审查委员会的批准，由于该研究具有追溯性，不涉及直接与患者接触，因此放弃了知情同意。本研究按照《加强流行病学(STROBE)观察性研究报告指南》(图1)进行报告。数据分析于年11月开始。
图1：队列研究流程图
研究人群：
通过合并出院诊断码(国际疾病分类，第9版修订码.1)和住院期间血清淀粉酶或脂肪酶水平升高(正常上限3倍)，确诊为AP的成年患者(18岁)。该定义以前使用过，与基于临床标准的人工病历验证相比，其阳性预测值超过95%。10首次住院符合纳入标准的被确定为指标住院，指标住院期间的前12小时被定义为基线期。我们排除了例患者(1)有慢性胰腺炎病史，(2)在指标住院前90天内分发门诊阿片类药物，(3)指标住院时间少于24小时或超过天，(4)基线时无疼痛评分记录，或(5)在指标住院期间死亡。此外，还要求患者在指数住院前至少有一年的会员资格，以确保对合并症的充分评估。所有符合研究标准的患者的数据被纳入初步分析。只有出院后还有至少天的会员资格的患者才被纳入住院后阿片类药物使用的后续分析。
变量定义：
考虑到在随后住院期间疼痛症状和病程的潜在变异性，我们将最初12小时的住院时间作为阿片类药物使用的衡量标准。我们将在住院期间特定时间静脉注射吗啡等效剂量(MEDs)的麻醉性镇痛药物作为阿片类药物使用的基线。基线阿片类药物配药量计算为住院最初12小时内MED的总和。出院时使用阿片类药物定义为出院后14天内配发任何阿片类药物处方。持续性阿片类药物使用定义为出院时或出院后两周内的阿片类药物配药，以及出院后90-天内再次配药。这一时期的选择基于年评估手术后阿片类药物持续使用的外科文献，与国际疼痛研究协会(InternationalAssociationfortheStudyofPain)的定义一致。
基线疼痛被评估为在0到10的数值评分量表上记录的最大疼痛评分。根据系统性炎症反应综合征(SIRS)的存在和SIRS标准的数量(范围，0-4)评估基线时的疾病活动。
额外的研究变量包括年龄、性别、自我种族/民族,社区家庭收入中值,社区居民不到高中教育的比例,Charlson合并症指数评分,14酒精滥用(有、从不或者未知),吸烟(有、从不或者未知),身体质量指数(计算用体重(公斤)除以身高(米)的平方),AP的病因(酒精滥用,在门诊就诊时的自我报告或指标住院前一年的任何饮酒史报告;根据《国际肝病分类》，第9版修订码.x在指标住院前一年或后一年的胆石症;或索引住院后的天内有胆囊切除术(当前程序的术语代码,,,]),基线期间最大的疼痛评分,指数住院的病人进入的医学中心,和指标住院期间的住院时间。使用Claritas提供的区组级估计值，从成员的地址派生出两个邻域级变量。
结果
我们确定了符合纳入研究标准的名AP患者(中位[四分位范围]年龄，57.4[44.0-70.2]岁;名女性[52.0%])(图1)。其中例(79.9%)患者在最初12小时住院期间接受了阿片类药物治疗。
1.基线阿片类药物使用模式：
研究队列的基线人口学和临床特征见表1。研究人群的种族/民族多样化，包括2名西班牙裔患者(41.8%)、名非西班牙裔白人患者(39.3%)、名非西班牙裔黑人患者(9.6%)和名非西班牙裔亚裔患者(8.1%)。共有名患者(54.7%)有胆结石相关疾病的证据，名患者(34.2%)有饮酒史。高龄,女性,非西班牙裔的亚洲人,有胆源性疾病,和高Charlson合并症指数评分与基线处方阿片类药物的用量呈负相关,而酒精滥用,吸烟史,疼痛评分与阿片类药物的用量呈正相关。
阿片类药物的使用因患者的年龄、性别、种族/民族、疼痛程度、Charlson合并症指数评分、AP病因学、精神健康状况和医疗中心而异。年龄最小的组(18-44岁)的中位MED比年龄最大的组(85岁)大4倍。基线时的中位数MED在无疼痛的患者中为0，在最大疼痛评分为8到10的患者中为10。中位MED似乎也随着满足SIRS标准的数量而增加。与胆源性的AP患者相比，酒精性AP患者似乎有更高的MED。调整表2的变量和先前的物质滥用史后,在病人的年龄、性别、种族/民族,最大的疼痛评分,疾病活动程度(SIRS标准),Charlson合并症指数评分,AP的病因,和医疗中心(图2)的基础上，阿片类药物使用的证据仍有很大差异。具体来说,调整的疼痛和其他因素后,女性平均阿片类药物使用比男性低17%(调整事件比,0.83;95%置信区间,0.79--0.86;P.)。此外，西班牙裔和非西班牙裔亚裔患者接受的阿片类药物分别比非西班牙裔白人患者少15%和21%（西班牙裔与非西班牙裔白人:调整后事件比,0.85;95%置信区间,0.81-0.90;P.;亚裔与非西班牙裔白人:调整事件比,0.79;95%置信区间,0.72--0.86;P.）。与胆源性AP相比，酒精相关AP与基线时阿片类药物使用增加11%(调整事件比,1.11;95%置信区间,1.05--1.18;P措施)。控制患者相关因素和临床因素消除了在各个医疗中心阿片类药物使用的大部分观察偏倚，13个医疗中心中有2医院少使用10%到13%的阿片类药物。
图2：预期MED的事件发生率和95%CI
2.基线时阿片类药物使用和住院时间：
在所有其他因素中,基线时MED使用增加与较长的住院时间独立相关。未接受阿片类药物的患者住院时间中位数(四分位范围)为3.0(2.1-4.5)天vsMED使用在最高的五分位区间的患者5.0(3.2--8.7)天患者中排位最高的地中海(P.)。经年龄、性别、种族/民族、最大疼痛评分、基线器官衰竭状况、基线SIRS、Charlson合并症指数评分、AP病因、吸烟史、饮酒史、医疗中心等因素调整后，每增加1单位MED住院时间延长2.4%(95%CI,2.2%-2.7%;(P.)。
3.出院后持续使用阿片类药物：
在最初的名患者中，名患者(6.6%)因死亡、退出健康计划或出院后天内失去处方药福利而被排除。患者，剩余名患者人口结构，临床和机构的特点通过阿片类药物分配的状态呈现在补充的eTable中。总体而言,名患者(41.8%)只有在出院时或出院后14天内(非持久的阿片类用户)开了阿片类药物处方药,名患者(9.6%)不仅在出院时或出院后2周内有阿片类药物分发，还在出院后90-天继续接受阿片类药物(持久阿片类用户)。持续使用阿片类药物的患者更多在45岁至64岁之间，有酒精滥用或烟草使用史，或LOS增加(补充的eTable)。在多变量回归分析中，在调整了年龄、性别、种族/民族,最大疼痛评分基线,住院期间持久的器官衰竭(是或否),住院期间持续的SIRS(是或否),Charlson合并症指数评分,AP的病因,吸烟史、酒精滥用史,医疗中心和酒精和其他物质滥用(补充中的eTable)后，基线MED每增加1个单位，持续使用阿片类药物的几率就增加2%(优势比1.02;95%CI,1.00--1.04;P=.03)在整个住院期间，平均每日MED每增加1个单位，就增加2%(优势比，1.02;95%CI,1.01--1.03;P=.)。
结论
在以社区为基础的AP住院患者队列研究中，我们确定80%的患者在住院初期接受了阿片类药物治疗。阿片类药物的使用因患者因素而异，包括基线时记录的疼痛水平、全身炎症、AP病因、性别和种族/民族。阿片类药物的使用也因设施而异。在住院最初12小时内增加阿片类药物的使用是住院时间延长的独立危险因素。超过50%的患者在出院时继续接受阿片类药物治疗，而近10%的患者在出院后仍持续接受阿片类药物治疗达6个月。迫切需要进一步提出基于证据的非阿片类镇痛建议，以帮助缩小AP患者之间的差异，并可能改善其预后。
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