给食与否？关于胰腺炎营养管理的焦点
作者简介
JustinShmalberg，DVM，AVCNACVSMR的认证医师，临床副教授，综合医学的服务主任，佛罗里达医院医学系主任。在Wisconsin–Madison获得DVM学位，在佛罗里达大学小动物临床营养学系完成了兽医针灸和住院医师的实习。
期刊简介：美国兽医营养学院（AmericanCollegeofVeterinaryNutrition(acvn.o
rg)）和兽医实践（Today’sVeterinaryPractice）很高兴为读者带来了营养学记述专栏，由ACVN所提供的最重要的营养专家提供最高质量，最尖端的伴侣动物营养信息。
AVCN的主要宗旨：
?专业发展兽医营养方向；
?增强该领域的实践能力；
?建立兽医营养师资格认证；
?鼓励专科医生和全科医生的继续教育；
?促进循证研究；
?加强传播最新的兽医营养知识。
ACVN通过许多方法实现这些目标，包括认定动物营养方面的专家，通过不同的媒体提供持续性教育，支持兽医营养住院医生项目，并提供与之相关的大量资源，如本专栏。
胰腺炎是临床犬猫常见疾病（图1），一些有重要意义的研究已经致力于改善诊断疾病的识别。[1-8]
尽管如此，由于缺乏临床可控的模型，动物胰腺炎营养的管理方法仍由人的文献及临床经验指导。治疗胰腺炎时的营养干预是基于医师对胰腺炎急性或其它胃肠道疾病症原因引起的慢性来区分。
图1：犬胰腺炎超声图像--犬慢性胰腺炎：胰腺非均匀回声
图1：胰腺炎超声图像--犬急性胰腺炎：胰腺显著增大，胰腺低回声，相邻胰脏脂肪高回声
风险因素在大部分病例中，引起胰腺炎的最终病因是未知的。公开文件中的胰腺炎风险因素是广泛的，包括内分泌疾病、肥胖、繁殖等。[1-6]营养因素也被传做一种可能，之前报导包括犬饮食不慎或对某只犬比普通情况进食更多的膳食脂肪。
在一份回顾性研究中，采访了宠主，患胰腺炎的动物也表现出肾脏疾病的症状，在胰腺炎中更加普遍的风险因素包括：[5]
）饮食不慎，翻食了垃圾，赋予最大的风险(13×可能性)
）之前食用了不寻常的食物(4×--6×可能性)
）前一周通常食用剩饭(2×可能性)
）肥胖(2.6×可能性)。
临床表现犬急性胰腺炎的特征为腹痛和恶心。[1-3]慢性胰腺炎的犬可能会出现厌食症、hyporexia、昏睡，或行为变化等非特征性的临床症状，在这些病患身上可能不会立即急性发作。
急性和慢性的胰腺炎的猫通常表现为非特异性的厌食症和昏睡迹象，这使得检测更具挑战性。[4]
犬急性胰腺炎给食或者不给食呢？没有客观信息来判断进食对于犬胰腺炎是有利或有弊。
）许多兽医把禁食做为急性胰腺炎的主要疗法。[2]
）这种方法主要是避免刺激胰腺和过早活化胰酶，但是临床病人接受营养支持时并未表现出这种效应。
）许多兽医个人观察到早期饲喂和呕吐及发病率的增加有关，尤其是存在腹痛及饲喂前有严重的消化道症状的。
一些医生，营养学家和内科医生在犬类急性胰腺炎中提倡早期肠内营养，因为：
1.人医疗保健学有很大一部分数据支持早期肠内营养可降低相关发病率和死亡率。
2.同时早期肠内营养在犬的数据是比较稀少的：
）不管犬是否出现呕吐或者胃反流，通过鼻胃管给予食物，肠内早期营养可加速病毒性肠炎犬的恢复;[7]但是对老年犬或患有胰腺炎犬的情况怎样还不清楚。
）胰腺炎的犬通过空肠造口术管给予肠内营养比肠外营养更能保持小肠绒毛的高度和粘膜厚度。[8-9]当然这信息可能与那些比起静脉营养更愿意选择进食或肠内营养的大多数临床医生无相关性。
3.疾病期喂食可以给受影响的细胞提供必须的营养素。当然，
）这些营养素在体内是有储备的，并且犬比人更能抵抗饥饿，在休息是时的脂肪氧化率更高。[10]
）尽管热量足够，由于对蛋白质的需求增加，蛋白质的分解代谢在危重疾病中也可能发生。[11]
这些增加了一部分对急性胰腺炎早期常规性禁食方式处理人员对早期肠内营养的兴趣。这部分临床医师争论点主要为：伴侣动物临床自然发病的病例中无证据表明，营养和辅助肠内进食是有利的，对患有胰腺炎的病人进行肠道营养治疗增加了风险和成本。但是肠内营养还是值得考虑：
）如果肠内管放置不当，吸入肺炎是很危险的，但是由于位置错误造成的吸入性肺炎是很少的，并且可以通过记录进食管的负压，当给予无菌生理盐水时是否出现咳嗽，X光片（图2）甚至是二氧化碳波形确认位置正确。[12]
）给急性胰腺炎犬喂食的费用只占整体护理的一小部分(小于5%)，但如果业主的预算是有限的，这些费用就很有意义。
当未能特异性的诊断犬胰腺炎时，临床医师需要从临床整体上评价肠道给食的风险。在通常情况下，犬有难处理的呕吐或者反胃，或者宠主预算有限，可以承受禁食一段时间而没有任何临床相关副作用。
要点犬胰腺炎短期禁食与预后较差结果并不相关。给食的有益性需要在犬自发生胰腺炎病例中做更多的验证。
维持肠内营养对危重病人来说看来是有益的。在进行额外的研究前，给病人喂食是低风险时，这很值得花时间和精力进行干预。
图2：X光片可确认鼻胃管的位置；该侧位平片展示了猫放置的鼻胃管，远端在胃里明显可见。
肠内或肠外饲喂?人胰腺炎肠道营养可以帮助阻止细菌移位，代谢和肠内营养电解质并发症，免疫系统障碍，绒毛萎缩和降低死亡率。[13]但是，人指导方针中建议在使用肠道营养应该考虑：
）营养疗法的使用取决于是否厌食症很长时间或和预期一致。
）是否有肠道营养的禁忌症或耐受性较低。[14]
肠内营养的最佳途径在人类和动物中没有确定。[15]兽医学肠外营养指南是根据人的指南推断的，小动物胰腺炎的病理生理学包括场外营养和预后都与人的不同。[16]
要点和肠外营养相比，肠内营养在人或者可能在犬会更加便利。多少是很多？当给食是合适和可选时要能满足胰腺炎犬静息能量。
静息能量需求量（RER）可以通过2个方式评估：
1.70×（BWkg）0.75=RER（kcal/day）
2.[30×（BWkg）]+70=RER（kcal/day）
第一个公式比第二个公式精确，第二个公式更适合计算体重5-25kg体重的犬。体重以kg输入。
如果局部对肠内营养表现出不耐受，为了维持肠道表面的吸收能力可以减少提供量。疾病因素会增加静息能量需求量的计算值，不需要按文献所述计算，因为会超过住院病人所需要的热量。[17]
动物可能需要辅助的肠道营养。
）由于注射器给食不能提供完整的营养需求，并增加了对食物吸入性和厌食的风险，不推荐使用。
）在管理犬和猫胰腺炎时通常会用到鼻食管和鼻胃管。
）食管造口管一般在患有严重的慢性胰腺炎并有严重并发症的犬或猫，可持续的进行支持性喂养。
应该喂什么？已有市售的低脂肪饮食（表1）最适合刚出院或严重高血脂的病患。
)有推测急性病开始处方粮治疗会有厌食的风险，并且市售产品的种类有限。
)以作者的经验，住院期间需要保证正常的能量供给，在可承受范围内供给中度程度脂肪。兽用肠道营养液处方粮（表2）
)动物专用饮食的脂肪含量高于人类，但营养更全面、均衡。
)人用肠道营养处方由于低脂肪可用于短期饲喂，但是通常蛋白质和基本营养物质的含量也比较低，由于缺乏详细数值不适合长期使用。
)鼻胃管适合液体处方粮。?
表1：兽用胰腺处方粮脂肪含量（g/kal）
处方粮
干粮
罐头
LowFatKangarooMaintenance
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