脊髓损伤的诊断
脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性的创伤。第二次世界大战以前，80%的脊髓损伤患者由于合并症在3年内死亡。第一次世界大战美军脊髓损伤者中20年后仍生存者仅一例。二战后康复医学迅速发展，特别是SCI中心的建立，使SCI患者的预后大为改观。在发达国家，除去少数患者因损伤于伤后短期内死亡以外，80%的SCI患者可以经职业训练后恢复工作，重返社会生活。同时可以回归家庭，结婚或生育。目前SCI尚不能治愈，正规的康复训练是针对SCI的有效治疗方法。通过康复治疗，可使SCI患者充分发挥残留功能，最大限度开发潜在功能，预防各种并发症的发生，显著降低致残率，提高患者生活质量。研究显示，尽早开展全面系统的康复治疗，可显著缩短住院时间，降低医疗费用，利于患者早日回归家庭和社会。
1病因
1.1外伤性脊髓损伤
在发达国家，外伤性SCI的发病率为每年20~60例/每百万人口。在我国，目前尚无全国发病率的准确统计。北京地区5年（~年）回顾性调查结果显示发病率为6.7/百万人口，明显低于发达国家，但近年来有增加趋势。据调查，年北京地区SCI发病率为60/百万；最常见的致伤原因是高处坠落，其次是车祸和重物砸伤[2]。另外，自然灾害如唐山大地震也造成了大量的SCI患者，汶川大地震幸存者中也有一批SCI患者。
了解外伤性SCI的具体原因，对采取相应措施预防或减少脊髓损伤的发生有重要意义。如高空作业安全带的应用，汽车驾驶安全带的应用，严禁酒后开车，汽车内防撞系统的应用，以及应对突发事件的逃生演练等，均对SCI的预防有重要意义。
1.2非外伤性脊髓损伤
1.21发育性病因
包括脊髓血管畸形、先天性脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。
1.22获得性病因
主要包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等），脊柱脊髓肿瘤，脊柱退行性疾病，代谢性疾病及医源性疾病等。
2临床表现
由于在横截面很少的脊髓内有很多重要的神经传导束通过，因此损伤后，受损水平以下的运动、感觉、反射和自主神经功能均发生障碍，根据受伤部位的不同，临床上一般分为四肢瘫和截瘫。
2.1四肢瘫：四肢瘫（tetraplegia）是指椎管的颈段脊髓神经受损，不包括臂从或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、大小便障碍。
2.2截瘫：截瘫（paraplegia）是指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）椎管内损伤。上肢功能不受累，但根据损伤节段的不同，躯干、下肢不同程度瘫痪、大小便障碍。
2.3并发症
脊髓损伤后可导致机体多系统、多器官功能紊乱，出现各种并发症，如压疮、泌尿系感染、痉挛、骨质疏松、异位骨化、下肢深静脉血栓、直立性低血压、截瘫神经痛、自主神经反射亢进等。SCI并发症可延长患者住院时间，增加医疗费用支出和影响康复治疗效果，严重时可导致患者死亡。年和年调查显示，尿毒症一直是唐山地震SCI患者的第一位死因[3]。正确的康复治疗和康复护理在SCI并发症的防治中具有重大作用，SCI并发症防治是SCI康复的重要组成部分（详见相关内容）。
3康复评定
康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似临床医学中的疾病诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。康复评定由康复医师主持，由PT治疗师、OT治疗师、文体治疗师、矫形器技师、康复护士、心理治疗师、社会工作者等专业人员参加，必要时可请患者和家属参加。康复评定一般分为初期评定（入院后一周）、中期评定（治疗一个月后）和末期评定（出院前一周）。康复评定主要包括下列各项内容：
3.1分类诊断
依据脊髓损伤神经功能分类国际标准[4]（以下简称ASIA标准）进行SCI分类诊断。ASIA标准的主要内容包括以下5方面。
3.11感觉评分
依据ASIA标准，分别检查躯体两侧28个关键感觉点的针刺觉及轻触觉。若关键感觉点因为石膏包裹、伤口、敷料覆盖或截肢等原因而无法检查时，可用同一被推荐的皮肤节段内的任何一点作为替代检查点。选择替代检查点时应特别注明。推荐感觉检查的实用步骤是从可疑损伤的部位开始，向头端逐个皮节进行锐/钝觉检查，直到患者报告锐/钝觉都变为正常为止。然后对损伤区域内的关键感觉点仔细检查，进行锐/钝觉和轻触觉的分级记录。每个关键感觉点检查后，根据以下分级定义进行打分记录。满分为分。
0缺失
1障碍（更重、更轻或其它不同）。
2正常
NT无法检查
注意：使用标准安全针作为针刺觉的检查工具。使用前打开拉直。尖的一端用于检查锐性感觉，钝的一端用于检查钝性感觉。交替用钝的一端和尖的一端触及患者的面颊，确定患者能够分辨身体正常的尖性和钝性感觉。检查时患者闭眼或视力被遮住。对可疑病例每10次检查必须说对8次作为准确性的参考标准，使猜测的可能性少于0.05。轻触觉的检查工具是一个尖的棉花束，由棉球或棉签的棉球端拉伸而成。检查时用棉束轻轻而快速划过皮肤，接触皮肤的范围不能超过1厘米。替代的工具，如手指尖、某种物品或安全针的钝端也可以使用，但随后必须特别注明[5]。必要时可选择腕、踝等进行关节运动觉及深压觉检查。关节运动觉的检查结果分级为缺失、障碍、正常及无法检查；深压觉的检查结果分级为存在及缺失。
3.12运动评分
依据ASIA标准，分别检查躯体两侧10块关键肌的肌力。采取传统的6级徒手肌力检查法进行肌力分级。计算运动评分时，首先需按照上述运动检查评分标准对每侧的10块关键肌进行0-5级分级。正常时每块关键肌的肌力为5级，每侧两个肢体50分，四肢总计分。
注意：脊髓损伤患者，尤其是在损伤急性期（必须对脊柱采取适当的制动），对患者的检查必须在仰卧位进行。由于仰卧位可从急性期到随后的所有阶段都可进行检查，故ASIA标准参考手册推荐对患者所有的运动功能检查都要在仰卧位进行，以利于对比不同时期的疗效。由于疼痛、体位、肌张力升高、废用等抑制因素均可使患者的肌力降低，因此检查者应注意辨别肌力小于5级的肌肉有可能具有完整的神经支配。若上述因素的存在妨碍了对肌力的标准化测量，则该肌肉应标为无法检查（NT）。然而，若以上因素没有影响受检肌肉的收缩，并且检测者确信如排除上述因素的干扰肌力可达正常，那么该肌肌力应定为5级[5]。
3.13神经平面的确定
神经平面又称神经水平，是指感觉功能和运动功能都正常的最低脊髓节段。依据ASIA标准，神经平面的确定需以关键感觉点及关键肌的检查结果为基础，是由双侧的感觉及运动功能决定的。单一的神经平面是指在双侧对称、运动和感觉平面相同时的平面。
感觉平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段，或者是其下一个平面即出现感觉异常的节段。确定感觉平面时，须从C2节段开始检查，直到针刺觉或轻触觉少于2分的平面为止。由于左右两侧的感觉平面可能不一致，因此需分别评定
运动平面是指具有正常运动功能或完整脊神经支配的最低脊髓节段。确定运动平面时，代表该平面的关键肌肌力须等于或高于3级才可认为该平面的神经支配完整，同时，其上一节段所支配的关键肌肌力必须是5级。
在某些脊髓平面，如C1-C4，T2-L1，S2-S3，其相应肌节的肌力无法通过徒手检查获得，只能假定其运动平面与感觉平面相同。即若该节段的感觉功能正常，则运动功能亦正常；反之亦然。
3.14损伤程度与部分保留带
依据ASIA标准，完全性损伤是指最低骶段(S4-S5)的感觉和运动功能完全消失。
不完全性损伤是指在骶段（S4-5）有感觉和/或运动功能的保留。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉以及肛门深感觉。骶段的运动功能检查是指通过肛门指检确定肛门外括约肌是否保留自主收缩功能。
部分保留带只适用于完全性脊髓损伤患者,是指在神经平面以下保留有部分神经支配的皮节或肌节。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带,它们应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。保留感觉或运动功能的最下端节段界定了感觉或运动部分保留带的范围。在记录部分保留带时，应左右两侧分别描述。
3.15ASIA残损分级
该分级源于Frankel分级。以下为ASIA残损分级的具体规定：
A完全性损伤。S4-S5节段无感觉和运动功能保留。
B不完全性损伤。在神经平面以下包括S4-S5节段保留感觉功能，但无运动功能。
C不完全性损伤。在神经平面以下保留运动功能，且神经平面以下至少一半关键肌肌力小于3级。
D不完全性损伤。在神经平面以下保留运动功能，且神经平面以下至少一半关键肌肌力大于或等于3级。
E正常。感觉和运动功能正常。
注意：若患者被评为C级或D级，则其为不完全性损伤,即在S4-S5节段有感觉或运动功能的存留。此外，该患者必须具备以下两点之一：①肛门括约肌有自主收缩；②运动平面以下保留有运动功能的节段超过三个。E级仅适用于既往有脊髓损伤病史，在随诊时功能恢复至正常的病例。不适用于初诊检查无神经损伤的病例。
3.2脊柱稳定性
脊柱稳定性的判断需要一定的临床经验，通常需要考虑患者的年龄、骨折的时间、骨折类型、有无脱位及复位情况、内固定位置好坏等多种因素，必要时应咨询专科医师。对于受伤时间短、脊柱稳定性不佳但又不需要二次手术的患者可使用脊柱外固定矫形器，如围领、背心支具等。
3.3ADL评定
常用的SCI患者日常生活动作（activitiesofdailyliving，ADL）评定方法有Barthel指数和功能独立性评定（FIM）。对于四肢瘫患者建议使用四肢瘫功能指数评定法，该方法能反映出四肢瘫患者训练过程中微小但重要的ADL方面的进步。
3.4脊髓损伤康复目标的预测
不同神经平面SCI的康复目标：
C4：用口棍或气控开关控制环境控制系统（ECU），用颏控或气控开关控制电动轮椅。
C5：用辅助工具自己进食；利用手摇杆控制电动轮椅；在他人帮助下完成从床到椅等的转移。
C6：自己穿衣；利用加大摩擦力的手轮圈，用手驱动轮椅；独立进行某些转移动作。
C7~T2：独立自由地使用轮椅；独立进行各种转移；独立进行大小便的处理。
T3~T12：除C7~T2功能外，借助支具和拐杖进行站立和治疗性步行。
L1~2：除T3~T12功能外，借助支具和拐杖进行家庭功能性步行。
L3~5：除L1~2功能外，借助支具和手杖进行社区性功能性步行。
注：符合下列标准即可认为达到社区功能性步行：①终日穿戴支具并能耐受；②能连续走m左右；③能上下楼梯；④能独立进行ADL。除②外均能达到者，可列为家庭功能性步行，即速度和耐力不达条件，但在家中可以胜任。凡上述社区功能性步行的标准①至④均不具备，但用膝踝足矫形器（KAFO）及拐能作短暂步行者，称为治疗性步行。治疗性步行虽无实用性，但有明显的治疗价值：如对患者有心理支持、减少压疮发生机会、防止骨质疏松发生、改善血液循环、防止下肢深静脉血栓形成和促进尿便排出等治疗作用。
3.5并发症
各种SCI并发症都可能影响康复治疗效果，其处理方法详见相关内容。对于痉挛的处理，应该特别注意。痉挛对患者的影响有正反两方面。适度的痉挛可减缓患者肌萎缩的发生，肌肉不萎缩则利于减少压疮的发生；另外痉挛可减少深静脉血栓的形成，有些患者经适当的指导和训练，可利用痉挛完成一些转移动作；对不全瘫患者，则可利用痉挛来增强关节的稳定性及增加肌力以完成步行动作，这是痉挛有利的一面。但痉挛过重则会严重限制关节活动范围，引起疼痛和关节挛缩，严重阻碍患者日常生活动作的完成，如：穿脱衣裤、鞋袜、完成转移动作等。因此，严重的痉挛必须进行治疗处理[7]。
3.6脊髓损伤康复疗效评定
脊髓损伤康复疗效评定：
ADL
截瘫
（MBI）
四肢瘫
（QIF）
优
中
差
≥75分
≥50分
≤25分
≥80分
≥50分
≤20分
显效——升级；有效——加分；无效——分数无变化
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