田君
医师，硕士，现为科室住院总医师。
学术园地
全球每年每万人中就有10～83人发生脊髓损伤，胸11~腰2节段为机体应力集中部位，胸腰段脊髓活动度较小，骨折后易发生脊髓受压而损伤。随着脊柱微创外科技术的进展，对脊髓精确性治疗的要求越来越高。与传统手术相比，显微镜下照明充分，止血彻底，术野清晰。术中可以清楚辨认损伤部位硬脊膜的膨出情况及脊髓损伤情况。通过显微镜下治疗脊髓损伤具有创伤小、减压确切等优点。
（一）手术方法
胸腰段脊髓损伤手术分为三种入路方式：前路、后路及侧方减压。我们的微创术式是采用后路显微减压及骨折复位椎弓根钉内固定术。
透视下定位伤椎椎体，以伤椎为中心，取后正中切口。暴露伤椎及上下各一个正常椎节的棘突、椎板及双侧小关节突。无论相邻节段有几个伤椎，只要伤椎椎弓根正常，常规经伤椎椎弓根置钉（图1a、1b）。对于单纯椎体骨折但无神经功能损伤的患者，术中透视观察骨折即刻复位，不作椎板减压；对于合并神经功能障碍的患者行椎板切除减压，探查椎管前缘是否有椎体骨折块或椎间盘突入椎管内，对突入者将骨折块复位后取除游离骨折片及突出的椎间盘。在对脊髓骨性减压的同时，根据术前ASIA评分及MRI影像确定脊髓损伤节段及损伤范围，术中在显微镜下探查脊髓及神经根损伤范围（图2a、2b、2c）、硬脊膜下血肿、碎骨片及脊髓挫伤情况，根据脊髓损伤程度行髓内减压，恢复脊髓的搏动。
（二）讨论
随着现代医学对脊髓研究的不断深入，尤其是国内外神经外科医师早期介入脊髓损伤的治疗，对脊髓损伤的病理、生理机制有了更全面的认识。脊髓损伤是外力直接或间接作用于脊柱脊髓，引起脊髓功能性或器质性损害。可分为原发性损伤和继发性损伤，原发性损伤是受伤瞬间对脊髓造成的不可逆损伤，很少有脊髓损伤是对脊髓的直接物理性横断，大多是挫伤、压迫、或牵拉造成的损伤，所以仍有部分脊髓是完好的，这就给恢复神经功能提供了可能。脊髓损伤后继发性出血、水肿、微循环障碍、局部组织自由基改变等，其产生的损害远远大于原发性损伤。因此对脊髓继发性损伤，如果早期手术，可以保护未完全受损的脊髓组织，并最终促进一定程度的脊髓功能恢复。但现在的外科治疗方法仍存在许多争议，在椎管内骨折块占位与脊髓损伤的关系、后路手术椎管减压指征等方面的认识和处理上存在较大分歧。
国内绝大多数脊髓损伤手术由骨科医师完成，多仅限于骨性减压，直至近年脊髓损伤早期髓内减压术方逐渐获得认可，即对脊髓损伤早期患者行脊柱骨折、滑脱复位内固定术的同时行髓内外减压术。有研究表明脊髓损伤早期予髓内外减压术可以保护脊髓残留白质功能，疗效优于单纯脊柱固定或单纯椎板减压的传统治疗方法。国内封亚平等总结了显微镜下髓内外减压术的常见4种适应证、手术方法和效果：①出现蛛网膜粘连、脊髓无搏动、脑脊液循环梗阻、脊髓肿胀充血、血运差等情况时，应松解蛛网膜粘连、解除脑脊液循环梗阻，从而恢复脊髓搏动、重建脑脊液循环。②出现硬脊膜下小血肿、蛛网膜囊肿、硬脊膜下碎骨片刺入脊髓等情况时，应清除硬脊膜下血肿、蛛网膜囊肿和硬脊膜下碎骨片，从而解除脊髓压迫，完成髓外减压。③出现脊髓挫伤或挫裂伤时，重度脊髓挫伤或挫裂伤患者可见大量脊髓坏死，应予以清除，完成髓内减压并恢复脊髓搏动。④亚急性期脊髓损伤可见损伤区域软化灶形成，应在损伤区域清除软化灶内坏死组织，降低脊髓内压力，并阻止损伤平面上升、扩张和自溶现象，从而完成髓内减压。由于脊髓损伤早期损伤区域与正常脊髓分界不清，术中不可过度清除坏死组织，以免造成正常脊髓损伤，达到髓内减压目的即可；脊柱脊髓损伤早期联合手术治疗的目的是减少脊髓二次损伤，尽可能保护脊髓残留功能，降低病残程度。而对于脊髓横断性损伤患者则以脊柱骨折、滑脱复位内固定并防止损伤平面上升为目的。经伤椎置钉治疗胸腰段骨折的理论基本达成共识，其理论为：1）增加内固定系统强度，为骨折愈合提供更好的条件；2）改善内固定系统应力分布，保护受损椎体和椎间盘；3）协助骨折椎体复位；4）增加内固定系统的把持力，减少骨-金属界面的运动。
进行性脊髓损伤是行急诊手术的指征。有学者认为应于伤后6~8小时尽早予开放减压和内固定术。晚期减压仍有一定疗效，但疗效相对较差，并发症更多，住院时间延长，住院费用增加。有研究显示，伤后8小时内予脊柱骨折、滑脱复位内固定术和髓内外减压术疗效最佳，伤后24小时内予手术治疗可以显著减少并发症。伤后8小时内手术治疗，减压越早，疗效越佳。髓内减压必须在显微镜下进行，根据脊髓挫伤程度不同，髓内减压方式不同，以免加重脊髓损伤。由于早期脊髓挫伤与正常脊髓分界不清，恰当的髓内减压以达到脊髓恢复搏动即可。对于不具备8小时内手术条件的病人，为避免脊髓水肿造成的继发性脊髓损伤，也应于伤后24小时至1周内进行手术治疗。对于不完全性脊髓损伤的患者，亚急性期或晚期行髓内外减压术同样有助于恢复脊髓功能，但以亚急性期疗效最佳。对于脊髓完全横断的患者，瘫痪已成定局，手术以脊柱骨折或滑脱复位固定恢复脊柱稳定性及防止脊髓损伤平面不上升为目的。
（图1a、1b）陈XX，男，34岁，因“高处摔伤致腰背痛5小时余”入院。入院时患者双下肢肌力4级，图1a为术前影像，提示胸12椎体爆裂性骨折；1b经伤椎置钉撑开复位内固定术后复查，椎体高度、脊柱曲度恢复。出院时双下肢肌力5级。
（图2a、2b、2c）卢XX，男，24岁，因“高处坠落后下肢无法活动1天”入院。入院时双下肢肌力0级，感觉减退。图2a术前CT三维重建示腰1~2椎体爆裂性骨折，腰2椎体碎骨片破入椎管；图2b术中高倍显微镜下可见断裂的脊神经根，脊膜张力稍高；图2c经显微镜下神经根减压、椎体撑开复位内固定术后椎体高度及脊柱生理曲度恢复。术后及时行肢体功能康复锻炼，6个月后双下肢肌力：股四头肌肌力3级，小腿三头肌2级，余肌群肌力1级。
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