病例来源：医院疼痛诊疗中心整理提供者：窦智
病例摘要
患者26岁，男性，因“右侧鼻根、上唇胀痛1年半”入院。
现病史：患者于1年半前“颈椎正骨”后出现右侧鼻根、右侧上唇疼痛，呈胀痛，VAS4-5分，偶尔牵扯到右侧上齿槽，伴后枕部及右侧眶上区疼痛，及鼻部与眼部酸胀感，疼痛成持续性发作，不伴有头昏、恶心及视物模糊等表现。患者于年4月因头晕，在某诊所给予“整脊正骨”病情好转，后出现右侧鼻根胀痛，于我院神经内科、耳鼻喉科、血管外科诊治，给予“舍曲林、洛索洛芬钠片、甲钴胺、通天口服液、长春西汀片”等药物治疗未见好转。半年前在我科门诊行“枕大神经及眶上神经阻滞”三次，后枕部及眶上区疼痛基本消失。我科门诊行“C2椎旁神经阻滞”治疗一次，疼痛缓解约50%。患者于当地多家疼痛科行C2椎旁阻滞，无明显疼痛缓解。为求进一步诊治遂来我院。
查体：鼻旁深压痛（），右上唇压痛（）。颈椎生理曲度变直，头顶及双耳后部压痛点（-），头后枕部枕外隆突下方压痛（），颈椎旁压痛（），双侧肩胛部多处压痛点（），无放射痛及叩击痛，臂丛牵拉试验（-）。胸椎、腰椎旁无明显压痛及叩击痛，四肢皮肤浅感觉无明显减退，各肢体肌力肌张力
辅助检查：血、尿常规、生化、凝血未见异常。心电图及胸片大致正常。
颈椎MRI（-11-05）：“C5-6、C6-7椎间盘膨出，压迫同水平硬膜囊”
入院诊断
颈源性头面部疼痛
治疗经过
-03-10给予颈椎置管松解颈椎旁神经阻滞术。手术当天疼痛明显缓解，VAS评分1-2分。03-11至03-15，VAS评分1分。
病例讨论记录
本次讨论的核心问题：
1、该患者的诊断及鉴别诊断有哪些？
2、为何治疗能够有效？
3、治疗有效能否确诊？
4、如何进行下一步治疗？
?董春桃进修医生：根据患者的疼痛部位我考虑可能的诊断是：1）三叉神经痛V2；2）舌咽神经痛；3)偏头痛；4)鼻窦炎。患者曾就诊我院耳鼻喉科，已排除鼻窦炎的可能。
?唐瑞辉进修医生：患者主要疼痛区域分布在鼻根部、上唇，为三叉神经分布区，但三叉神经痛的疼痛性质为多闪电样、突发突止，可为自发性或有扳机点的存在，此病人表现为胀痛、无突发突止、持续性疼痛，与三叉神经症状有所矛盾。
?宋鹏进修医生：舌咽神经痛多因吞咽动作诱发，疼痛以咽部及舌根部为主，与该患者症状不符。根据患者鼻部及眼睛的症状还可以考虑蝶腭神经痛的可能。
?刘宇进修医生：蝶腭神经痛的典型表现为一侧下半面部的剧烈疼痛,如电击样、烧灼样。多无明显诱因,突然发作,位置深在而弥散，通常由一侧的鼻根后方、眼及上颌开始，可波及下颌及牙床，向额、颞、枕及耳部放射，有时可影响乳突，最痛点常位于乳突后5cm处，持续数分钟至数小时不等，情绪激动，强烈光线可使疼痛加剧。发作期间常伴鼻塞、流涕、流泪等副交感症状，持续时间可为数十分钟。该患者仅表现为鼻根及眼部酸胀感，疼痛性质与蝶腭神经痛不符，不足以支持该诊断的成立。
?刘春鸣进修医生：患者头面部疼痛还应和临床偏头痛相鉴别，偏头痛多为单侧发病，发作前可有视觉或嗅觉先兆。疼痛多为搏动性，可伴有恶心呕吐，并且女性多见，安静及休息均可减轻，发作持续时间为数小时至数十小时，两次发作之间可有间歇期，有一定的遗传家族史。该患者疼痛部位主要在鼻根，为持续性钝痛，疼痛剧烈程度不及偏头痛。而且患者曾在我院神经内科做过系统检查，发作时口服洛索洛芬钠片基本无效，故可排除偏头痛。患者应考颈椎病变的可能性，曾于门诊行“枕大神经及眶上神经阻滞”及“C2椎旁神经阻滞”治疗有效，患者颈椎MR（-11-05）示C5-6、C6-7椎间盘膨出，压迫同水平硬膜囊，也提示其颈椎存在退行性变。
?曾塬杰博士：患者疼痛症状出现前有颈椎手法正骨的病史，C1-3神经后支借交通支相连接形成颈上神经丛，近年神经解剖学还发现颈上神经丛和三叉神经核团之间也存在联系。患者上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点和头颈部的外伤史，疼痛范围符合分布规律都是诊断颈源性头面痛的重要依据。患者既往行枕大神经及C2椎旁注射治疗有效也证明了这一观点。但该患者颈椎无活动受限，颈椎MRI平扫未显示上颈段有任何异常，张口位的颈椎正侧位片无明显异常，也排除了寰枢关节问题导致的颈源性头、面痛的可能性。因此该患者颈源性头面痛的诊断还缺乏影像学及实验室检查的支持。
?李娜主治医师：颈2神经阻滞有效也是颈源性头面痛的一个重要特征，经大家排除相关的鉴别诊断，目前考虑颈椎源性神经痛可能性较大。患者疼痛的病因学基础还不明确，但高位颈神经的分支受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤，继发炎症反应是颈源性头面痛的一个重要机制。因此我认为可继续施行现有颈椎置管治疗方案，持续颈椎硬膜外消炎镇痛，一方面阻断脊膜支痛信号上传引起的牵涉痛，另一方面松弛颈项部肌肉，促进外周肌源性炎症的消散。
王琦主治医师总结：根据患者现病史状况，患者的病情并非疼痛科典型的各种神经痛。疼痛的部位包括鼻根部、上唇及后枕部，既往史有头晕病史，又曾就诊我院耳鼻喉科，排除鼻窦炎的可能性；患者发病时间不长，经我院神经内科诊治，排除颅内病变的可能性；患者26岁，青年男性，颈椎MRI无明显退行性改变。虽然现病史及影像学资料均不能明确支持颈椎源性疼痛，但在已排除其他器质性病变，且针对颈椎治疗有效的基础上，还是考虑颈源性头面痛的可能性较大。可继续颈椎留置硬膜外导管，持续给予消炎镇痛液治疗，将痛点或影像引导下的神经根阻滞作为补充治疗方式，持续观察2-3周。如患者置管治疗结束后症状未见缓解，短期内不考虑再次置管，可以考虑针对颈神经后支的射频毁损治疗。
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