作者：胡灵群｜美国西北大学芬堡医学院麻醉科；刘宇燕｜美国新泽西医疗中心麻醉科；陶为科｜美国德克萨斯大学西南医学中心产科麻醉培训部
产后头痛是一个非常常见的现象。与产科麻醉有关的一个并发症是硬脊膜穿刺后头痛(Post-duralpunctureheadache，PDPH)。腰麻和硬膜外意外穿破硬脊膜均可导致PDPH。腰麻时，根据腰麻针的尺寸和类型不同，其发生率为1.5%-11.2%。比起切割式粗针，用笔尖式细针时的PDPH发生率较低。硬膜外针误穿破硬脊膜的几率大约是1.5%。硬膜外针穿破硬脊膜后发生PDPH的风险大约是52-88%，取决于硬膜外针的尺寸和硬膜损伤方式。PDPH其它危险因素包括：年龄(40岁以下)、女性、正常体重产妇(相对于病理性肥胖者)、妊娠、反复困难的硬膜外穿刺、PDPH史。
机制：PDPH的确切机制尚不清楚。然而，脑脊液的生成速度低于从穿破孔漏出的速度造成的低脑脊液压力或者容量，可能导致：1)缓冲效应丧失、脑组织下移、疼痛敏感性的神经纤维受刺激，这种PDPH的症状可以通过恢复初始脑脊液压力来缓解；2)脑血流增加或/和脑血管扩张，表现在可以通过使用脑血管收缩剂如咖啡因、茶碱、舒马曲坦来减轻头痛症状。
PDPH治疗金标准：典型的PDPH往往在两天以内出现症状，但也有病例报道发生在长达12天后。
可能有效的保守疗法包括：心理治疗，静脉输注或者口服液体和咖啡因，辅以乙酰氨基酚和羟考酮合剂(Percocet)。但是效果并不确切。
治疗PDPH的金标准是硬膜外自体血补丁疗法，有效剂量为20ml或出现腰背部饱胀痛感。一般在24小时后实施，效果非常快速而明显，头痛缓解率73%。若头痛不能缓解，或者缓解后又近日复发，推荐24小时以后重复1次，再次治疗后头痛缓解率可达95%。使用血补丁疗法一般不超过2次。此疗法不会在硬膜外腔中形成疤痕，不会影响以后的硬膜外镇痛效果。
血补丁适应证：PDPH病人是否需要血补丁治疗，取决于症状严重程度、日常生活受影响程度、保守治疗的效果以及病人的意愿。血补丁治疗的绝对禁忌证包括：患者拒绝、不能保证无菌操作、进针部位皮肤感染、凝血障碍、颅内高压；血补丁治疗的相对禁忌证有：败血症、病人不合作、先前存在神经功能缺损。对发热与持续存在严重PDPH且保守治疗无效的病人，是否进行血补丁治疗尚有争议。血补丁治疗是否可用于艾滋病、肿瘤病人如白血病也存在争议。现有的证据并不支持预防性的血补丁治疗。
两次血补丁治疗仍不能缓解头痛者，应考虑神经科会诊。必要时，可考虑替代方案，包括右旋糖酐/明胶，或者是纤维蛋白密封胶。某些特殊病例可能需要手术闭合硬脊膜破口。
PDPH治疗的更多研究：期待降低或预防PDPH的临床研究从未间断过。至今还未证实有任何实际可行的方法。
1硬脊膜穿破后平卧4-24小时不能预防PDPH，卧床不但增加头痛危险(此综述中相关数据为4%)，而且增加深静脉血栓和肺栓塞可能。
2硬膜外吗啡3.5-4.5mg对非产科病人的PDPH有效。鉴于可能存在硬膜穿破口过大，硬膜外吗啡扩散进入蛛网膜下腔导致呼吸抑制的风险，而围产期妇女的困难气道发生率高，该方法没有在临床推广。
3尽管蛛网膜下腔置管作为硬膜外置管困难和意外穿破硬脊膜产妇的分娩镇痛和手术麻醉的手段，然而蛛网膜下腔置管对降低PDPH的证据不足，不提倡常规采用。
年报道的硬膜外腔或者蛛网膜下腔注入盐水能够暂时缓解头痛的说法，目前还没有高质量的研究结果。
5右旋糖酐-40对预防PDPH的安全性和有效性还需要研究。
6一些静脉或口服的促皮质素、氨茶碱、芬太尼、咖啡因、消炎痛、地塞米松等药物的预防作用也缺乏确定性结果。
结论：95%的PDPH可以不治自愈，通常不超过1周，发展为慢性头痛者极其罕见，尚未确认有长期后遗症。但是PDPH会造成日常活动困难，无法照顾新生儿，可能延长住院时间，以及40%病人要看1次以上的急诊，还有可能出现罕见但严重的并发症，例如：硬膜下血肿、硬膜窦血栓形成、复视或听力丧失，因而建议积极临床介入。
文章来源：中国妇产科网
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