学习笔记IAPAPA治疗急性胰腺炎的循证

今天学习一下年7月份发表在Pancreatology杂志上的IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis

背景：

自年国际胰脏学会（IAP）治疗指南发表以来，急性胰腺炎的治疗有了实质性的改善。IAP和美国胰腺协会（APA）合作，采用循证方法修订这些指南。

方法：

12个多学科回顾组进行了系统的文献回顾，以回答38个预先确定的临床问题。建议的评分采用GRADE评分系统。审查小组在年国际胰脏学会/美国胰腺协会联合会议上提出了建议。在这次为期一天的互动会议上，与会者发表了相关意见，并通过全体表决量化了对每项建议的总体一致意见。

结果：

38项建议涵盖了12个与急性胰腺炎临床治疗相关的主题：

A）急性胰腺炎的诊断和病因，

B）严重程度预测，

C）影像学，

D）液体疗法，

E）重症监护管理，

F）预防感染性并发症，

G）营养支持，

H）胆道管理，

I）坏死性胰腺炎介入治疗的指征，

J）坏死性胰腺炎的干预时机，

K）坏死性胰腺炎的干预策略，

L）胆囊切除的时机。

使用评分系统，38项建议中有21项（55%）被评为“强”，全体投票显示34项（89%）建议“强一致性”。

结论：

年IAP/APA指南根据现有证据，就急性胰腺炎的医疗和外科治疗的关键方面提出了建议。这些建议应作为当前治疗的参考标准，并指导今后急性胰腺炎的临床研究。

A.急性胰腺炎的诊断及病因

1.急性胰腺炎的定义是基于满足以下三项标准中的两项：临床（上腹痛）、实验室（血清淀粉酶或脂肪酶3倍正常上限）和/或影像学（CT、MRI、超声）标准。（1B级，一致性强）

2.入院时，应基于详细的个人资料（如既往的急性胰腺炎、已知的胆石症、酒精摄入、药物和药物摄入、已知的高脂血症、外伤、最近的侵入性手术，如ERCP）和胰腺疾病家族史、体格检查、实验室血清来确定急性胰腺炎的病因检查（即肝酶、钙、甘油三酯）和影像学（即右上象限超声检查）。（1B级，一致性强）

3.对于被认为患有特发性急性胰腺炎的患者，在常规胆道病因检查阴性后，内镜超声（EUS）被推荐为评估隐匿性小结石、肿瘤和慢性胰腺炎的首选。如果EUS为阴性，MRCP被建议作为第二步来识别罕见的形态学异常。腹部CT检查。如果病因仍然不明，特别是在第二次特发性胰腺炎发作后，应考虑遗传咨询（不一定是遗传检测）。（2C级，弱一致性）

B.严重程度预测

4.在入院时评估全身炎症反应综合征（SIRS）以预测重症急性胰腺炎，并在48小时预测持续SIRS。（2B级，弱一致性）

5.在院期间，建议采用三维方法预测急性胰腺炎的预后。结合宿主危险因素（如年龄、共患病率、体重指数）、临床危险分层（如持续性SIRS）和监测初始治疗反应（如持续性SIRS、血尿素氮、肌酐）。（2B级，强一致性）

C.影像学

6.急性胰腺炎早期CT评估的指征可以是：1）诊断不确定性，2）根据重症急性胰腺炎的临床预测因素确定严重程度，3）对保守治疗无效或出现临床恶化。初始CT评估的最佳时间为症状出现后72-96小时。（1C级，一致性强）

7.缺乏临床改善、临床恶化或考虑侵入性干预时需要随访CT或MR表现。（1C级，一致性强）

8.关于影像学专科操作的建议。

D.液体疗法

9.林格乳酸盐推荐用于急性胰腺炎的初始液体复苏（1B级，一致性强）

10a.在达到复苏目标（见Q10b）之前，最初应5-10ml/kg/h的速度静脉液体复苏。（1B级，弱一致性）

10b.评估液体复苏反应的首选方法应基于以下一项或多项：1）无创性心率临床指标/min，平均动脉压在65-85mmhg（8.7-11.3kpa）之间，尿量0.5-1ml/kg/h；2）有创性临床指标每搏量变异，以及胸内血容量测定；3）生化指标红细胞压积在35-44%。（2B级，弱一致性）

E.重症监护管理

11.被诊断为急性胰腺炎的患者和由重症监护医学学会（SCCM）的指南定义一个或多个入院时确定的参数。此外，经修订的亚特兰大分类定义的重症急性胰腺炎患者（即持续性器官衰竭）应在重症监护室进行治疗。（1C级，一致性强）

12.对于重症急性胰腺炎患者和那些可能需要介入放射学、内镜或外科干预的患者，有必要在专科中心进行管理或转诊。

13.急性胰腺炎管理专家中心的定义是一个高容量中心，有最新的重症监护设施，包括器官替代治疗的选择，每天（即每周7天）可获得介入放射学，介入性内镜与EUS和ERCP辅助以及外科治疗坏死性胰腺炎的专业知识。

14.急性胰腺炎入院后24小时内早期液体复苏与持续性SIRS和器官衰竭的发生率降低有关。（1C级，一致性强）

15.腹腔间隔室综合征（ACS）定义为持续的腹腔内压20mmHg，与新发器官衰竭相关（2B级，一致性强）

16.1）内脏空腔容积、2）血管内外液体、3）腹壁扩张，上述三点需要药物治疗。只有在多学科讨论后，才可对持续腹内压25mmHg、新发器官衰竭、药物治疗和鼻/直肠减压无效的患者进行有创治疗。侵入性治疗方法包括经皮腹水导管引流、中线剖腹产、双侧肋下剖腹产或皮下白线筋膜切开术.在手术减压的情况下，腹膜后腔和网膜囊应保持完整，以减少感染胰周和胰腺坏死的风险。

F.预防感染性并发症

17.急性胰腺炎感染性并发症的预防不推荐静脉注射抗生素。（1B级，一致性强）

18.选择性肠道净化在预防急性胰腺炎感染性并发症方面显示出一些益处，但还需要进一步的研究。

19.对于急性胰腺炎的感染性并发症，不推荐使用益生菌预防。（1B级，一致性强）

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