微创后入路颈椎间孔减压术治疗颈神经根压迫症状效果显著，且在临床上得到了普遍的应用。该手术方式与传统的开放手术相比，能明显减轻术后疼痛，有效减少术中出血，还能缩短患者住院时间。而且，该手术对周围软组织的损伤较少，有利于患者术后康复。
近日，美国拉什大学学者在JSDT上撰文，详细介绍了通过工作套筒行微创后入路颈椎间孔减压的手术方法及步骤，供同道借鉴和参考。
手术适应证
1.单/多节段髓核单纯脱出或髓核中央旁脱出者；
2.单纯性关节突肥大所导致的椎间孔狭窄；
3.前入路颈椎间盘摘除术、重建术及颈椎融合术后，仍有持续的神经根受压症状者；
4.存在前路手术禁忌证者。（气管切开手术史、颈前区有放射痛者、颈部皮肤感染者）
手术禁忌证
1.颈椎间盘中央型脱出或有骨赘形成者；
2.椎管狭窄所致的脊髓损伤者；
3.后纵韧带骨化者；
4.脊柱侧弯者；
5.脊柱不稳者。
术前准备
本手术所需的手术器械有：显微镜或放大目镜；C臂透视机；连续扩张器；工作套筒（直径16-21mm不等）；垂体咬骨钳及椎板咬骨钳；向前及向后成角的小刮匙；高速研磨等。
术前应固定患者头部（推荐使用梅氏三点固定架或Garderner-Wells钳固定），俯卧位，使患者处于头高30°反向特伦伯氏位，头部渐过屈以使得颈椎后方结构充分张开。
C臂机及其显示器应置于医生及手术部位对侧。
手术技巧
1.定位：
本手术使用局部浸润麻醉。可以C2-C7棘突为体表标志，并在C臂透视下从侧位影像上定位受累节段，然后在受累椎体的棘突正中线稍外侧做好标记。
2.手术切口：
首先，在椎体病变一侧，距正中线外侧5到10mm处作一长10-15mm的纵形切口。切开皮肤后，再纵行切开深部的筋膜，切口长度应与皮肤切口长度一致。
3.显露手术部位：
首先，用手指或钝器钝性分离脊柱旁的肌肉，然后在透视引导下缓慢将套筒伸入至椎体外侧的骨面（如图1），然后在透视下准确安放联接环。
图1.C臂透视下可见预扩张器伸入至椎体外侧
注意，应使得套筒在头尾方向上置于椎间盘中央上方，在内外侧方向上置于椎板与关节面连接处（应在透视下确认，如图2），联接应与手术台环牢牢锁定。接着，使用电刀切除局部的软组织以暴露侧块及椎板与关节面连接处。最后，使用小刮匙探明椎板间隙并剥离黄韧带的外侧浅层。
图2.C臂透视下确认工作套筒置入目标间隙
4.切除下关节突：
使用高速研磨切除近端下关节突的内侧1/3，直至暴露远端椎体的上关节突（以看见关节软骨为宜，如图3）。
图3.套筒中所见，切除下关节突及暴露上关节突，箭头处为关节软骨
5.切除上关节突：
先使用高速研磨或椎板咬骨钳切除暴露的上关节突内侧部分（如图4），然后将上关节突削薄。
图4.工作套筒中所见，切除上关节突
之后，使用1mm的椎板咬骨钳或向后方成角的刮匙切除腹侧皮质，这样经过显露及减压处理后，可解除神经根外侧的压迫（如图5）。
图5.工作套筒中所见，神经根外侧解除压迫
6.探查神经根：
将剥离器的角度调整好以后，用它沿着腹侧方向对神经根进行探查，看是否残留有椎间盘碎片及碎骨片。若见神经根搏动，说明神经根已得到适度减压（如图6）。
图6.以C5为例，手术完成后效果示意图
7.止血与缝合：
在缝合伤口前，先使用一定浓度的抗菌素及止血药冲洗伤口。考虑到颈椎后路手术可能并发感染，需对手术切口进行多层缝合。
并发症及术后处理
1.发生切口浅层感染时，一般可口服抗菌药物进行治疗。如果感染还未得到控制甚至往深处蔓延，需冲洗切口及清创。
2.发生硬脊膜撕裂时，在术中发现可用脂肪、肌肉或凝胶进行覆盖，之后再用纤维蛋白胶或合成密封胶对撕裂处进行修补。若硬脊膜撕裂较大导致脑脊液渗出时，可在渗出处置管引流2-3日。此外，还用极少数患者会发生假性硬脊膜膨出或在体表形成瘘管。
3.在进行神经根探查或者切除神经根前方的骨性结构时，有可能导致术后发生短暂性神经根麻痹。特别是C5神经根的走向较为平直，且C5神经根外侧与硬脊膜囊的夹角较为狭小，在此处很容易触及神经根，从而导致术后出现短暂性神经根麻痹。此证通常在术后24-48小时内发生，一般采取保守治疗便可。
注意事项
1.术中患者取坐位时，一般需要监测动脉血压以防止血压过低，同时推荐使用多普勒超声预防空气栓塞；
2.同时进行多个节段减压时，需先在椎板中部的位置做切口，方便对下位椎板进行减压；
3.进行双侧椎间孔减压时，多采用正中皮肤切口。这样可以形成皮肤活瓣，方便移动进行双侧的正中旁切口；
4.器械在触及骨面时应格外小心，以免戳穿椎板伤及脊髓；
5.完成对下关节突内侧1/3的打磨后，需仔细辨认内侧及头端，以免后续操作时发生错误。
本文源自丁香园
编辑：程培训
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