时间：年12月20日
主讲人：张利平住院医师
参加人员：感染内科全体医护
夏科氏足
一、概述
??夏科氏关节病（Charcot’sNeuroarthropathy,CN），又称为神经营养性关节病，是一种继发于神经系统疾患所引起的慢性进行性关节病变，各个关节均可受累，以四肢关节受累较多。夏科氏足/踝关节病（Charcotfoot）主要因其周围神经病变导致所支配的关节韧带、肌肉松弛，在失去痛觉保护反应的情况下，长期负重或微小损伤可致关节出现骨破坏，从而发展为足、踝部骨、关节面塌陷，关节半脱位或者脱位，足中部塌陷呈“舟状”畸形。??二、病因及发病机制
各种周围神经病变均可引起夏科氏关节病，常见病因有糖尿病、梅毒、脊髓空洞症、脊髓或脑创伤后、截瘫、脊髓肿瘤、脊髓脊膜膨出、多发性硬化、外周神经损伤、炎症及先天性痛觉缺失等。CN发病机制目前尚不明确，目前被广泛接受的理论为神经血管理论及神经创伤理论，相关研究认为神经血管的改变和微小创伤是该病变的致病因素。目前研究发现CN主要是不受控制的炎症导致破骨细胞和成骨细胞失衡，引起骨密度下降，进而导致骨骼和关节的破坏。三、临床表现
夏科氏足多表现为足踝部肿胀、关节松弛、活动度异常，局部感觉麻木、迟钝，痛觉减退或消失，深反射消失，可有足部骨折、关节脱位，引起足部畸形、难愈性溃疡及严重感染，严重时需截肢。?临床上根据疾病进展可以分为3期，即急性发作期、骨质破坏期、放射学稳定期。急性发作期典型表现为炎症反应征象：足踝部发红、肿胀，热，通常无疼痛；一旦发生关节畸形或者出现放射学改变，则提示进入骨质破坏期；而影像学检查显示骨折愈合或骨重建，则提示进入放射学稳定期（如图2）。此外也有研究将该病按照病程分为活动期、非?活动期及终末期。图2左为夏科氏足急性期典型表现：右足踝红、肿、热；右为舟状足（晚期）（图源自参考文献）四、影像学表现
1.X线：用于该病的诊断、分期及监测及评估骨骼间位置（Meary角/骰骨高度/Pitch角）。可分为三期：（1）骨破碎期：骨的破碎，软骨的受损，关节脱位或者半脱位；（2）骨融合期：骨碎片的吸收，新骨的形成，骨碎片的融合及骨端硬化；（3）骨稳定性的重塑期：畸形部位可发生溃疡，X线表现为骨重建。2.MRI：监测疾病活动及并发症：如骨髓水肿、骨髓炎。夏科氏足早期X表现正常，无骨折及畸形；MRI表现为骨髓水肿和软组织水肿，关节积液（图3）；中晚期表现为关节破坏、骨折及关节脱位；X线表现为骨质增生，关节内游离体，关节积液，MRI可表现为软骨下囊肿（图4）。图3夏科氏足早期影像（图源自参考文献）图4夏科氏足晚期影像（图源自参考文献）五、诊断及分型
根据进行性骨质破坏为显著特征，结合原发病史（神经病变是必要条件）、症状、体征及影像学检查做出诊断。Sanders和Frykberg提出了夏科氏关节足的解剖学分型，共5型：Ⅰ型：涉及前足关节，Ｘ线片上常见骨质减少，骨溶解，近端关节皮质骨缺损、半脱位和骨破坏。Ⅱ型：涉及跗跖关节，分别为跖骨基部、楔骨和骰骨，Ｘ线片表现为半脱位、骨折或脱位，呈典型“摇椅底状脚”。Ⅲ型：涉及距跟舟关节和跟骰关节或舟楔关节；Ｘ线片上改变为舟楔关节的骨溶解成小碎骨。Ⅳ型：累及踝关节（可包括距下关节）；Ｘ线片显示骨和软骨破坏程度，广泛关节破坏，可导致关节面完全塌陷和脱位（不稳定畸形）。Ｖ型：累及跟骨，通常由结节处跟腱撕裂引起（图5）。如果计划手术，分型是必要的。图5Sanders和Frykberg夏科氏关节足的解剖学分型（图源自参考文献）六、治疗
夏科氏足多继发于其他疾病，在治疗时需注意管理和控制原发病，以确保夏科氏足的治疗效果和后期康复。1.非手术治疗：目的为控制炎症及预防畸形。制动及限制负重是疾病早期的有效方法。石膏法固定或足部矫形器可用于减少负重、预防畸形。药物辅助治疗如膦酸盐（帕米膦酸钠/阿仑膦酸钠），可以降低血清及尿液中骨溶解标志物，并减轻患者疼痛程度。2.手术治疗：目的为预防或矫正足踝畸形，恢复足部功能，治疗或预防溃疡，根除骨髓炎，保留肢体。早期的手术方式包括清创术、跟腱延长术、原位关节固定术。该病手术最常涉及的是中足部分。骨切除术可有效治疗中足内侧不愈合溃疡。对于踝关节夏科氏关节炎可以通过融合踝关节治疗，以改善负重。但对于无法治疗的周围血管疾病、无软组织覆盖的开放性伤口、慢性难治性溃疡、广泛的骨髓炎、无法行走的患者及无法耐受长期治疗的内科疾病患者可应用截肢术。本周新词
Charcot’sNeuroarthropathy夏科氏关节病
Charcotfoot夏科氏足
Charcotfootisassociatedwithpolyneuropathyandiscausedbyprogressivedenervationleadingtodestructionofthefootandankle.TheCharcot’sneuroarthropathyoftenoccursonpatientswithlong-termdiabetesandthefollowingfactorsleadtoanincreasedprevalence:obesity,neuropathy,advancedage,osteoporosis,andrheumatoidarthritis.Typicalclinicalmanifestationsincludeankleredness,fever,lossofpaininthelesionarea.Collapseoffootarch,skinulceratboneprotuberance,ankledeformitycouldhappeninlatestage.Atpresent,conservativeandsurgicaltreatmentcouldbetreatedwiththesepatientswithCharcotfoot.Earlyrecognitionofthediseaseandappropriatetreatmentcanhelpminimizedisability.
参考译文：
夏科氏足与多发性神经病有关，由神经病变导致进行性足部和脚踝的骨质破坏。夏科氏关节病常发生于糖尿病患者，此外也可见于肥胖、神经病变、高龄、骨质疏松和类风湿性关节炎患者。夏科氏足典型的临床表现包括脚踝发红、发热、病变部位疼痛消失。晚期可出现足弓塌陷、骨隆处皮肤溃疡、踝关节畸形。目前针对夏科氏足的治疗包括保守治疗和手术治疗。及早发现该疾病并进行适当的治疗有助于最大限度地减少残疾。
参考文献：
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