骶骨发育不全，又称尾端发育不全或尾端退化综合征，是一种罕见的先天性畸形，而且病因及发生机制尚不明确。年Hohl对该病进行了最早的报道，文献报道其发生率约占全部新生婴儿的1~5/10万，且绝大多数为散发病例，男女发病比例无明显差别。本病临床表现多样，在部分或全部骶椎缺如的同时，常合并脊柱脊髓、神经根、泌尿系统、直肠肛门、下肢等多器官畸形。因许多患儿早期症状、体征不典型，常常延误诊治，且近年来国内外文献报道的有关骶骨发育不全的治疗方案差异甚大，手术风险及并发症较高，临床疗效大多不甚满意，在治疗方面存在着巨大争议。故本文通过对骶骨发育不全相关的病因、危险因素、临床表现、诊断与分型、治疗现状及最新进展做一综述，旨在为临床医师更好的诊治该病提供一定参考。
病因及危险因素
目前对骶骨发育不全的病因及发病机制尚无定论。有不少学者将其归因于在胚胎发育时神经分化障碍所致。目前已有研究发现骶骨发育不全可能与孕妇糖尿病、遗传因素、血管灌注不足等密切相关。此外也有大量学者针对骶骨发育不全的相关致病因素做了诸多研究，结果表明维甲酸、胰岛素、维生素缺乏、锂盐、酒精、苯丙胺、台盼蓝、脂溶剂、6-氨基烟酰酸、避孕药、胚胎创伤、严重的温度波动、孕期发热、辐射、压力等均与骶骨发育不全有关，这些通常被认为是致畸的危险因素。针对目前相关的病因及危险因素研究结果，提示孕妇应注意早期筛查糖尿病，避免暴露于上述致畸环境中，这或许可为更好的预防，早期筛查骶骨发育不全的高危患儿提供一定的帮助。
临床表现
本病因病变累及的部位不同，临床表现差异甚大，常常合并呼吸系统、消化道、泌尿生殖系统、神经、肌肉骨骼等多系统的畸形，部分患者也可无任何外观畸形及运动功能损害。典型的患者常伴有脊柱-骨盆的不稳或分离、脊柱侧弯、骨盆倾斜、髋关节脱位及屈曲、外展挛缩、膝关节屈曲挛缩等，部分可有双下肢发育不平衡，以及扁平足、马蹄内翻足等畸形，其次骶尾部可见骨性隆起、毛发生长、皮窦、血管瘤、皮下脂肪增厚，以及不同程度的短躯干、臀沟变短等表现。此外因累及的脊柱脊髓及神经根的部位及功能不同，可合并各种神经系统发育畸形、神经源性膀胱、大小便失禁、下肢感觉或运动异常等。
分型
本病的分型较为多样，各有优劣。目前应用最为广泛的是Renshaw在年所提出的骶骨发育不全四型分类法，Ⅰ型：单侧骶骨部分或全部缺如；Ⅱ型：骶骨部分发育不全，伴双侧缺陷对称性分布，骶椎正常或发育不良，并且髂骨和S1椎体之间形成稳定的关节；Ⅲ型：不同程度的腰椎及骶骨完全性缺如，髂骨同残存腰椎最下端椎体的侧面相关节；Ⅳ型：完全性骶骨缺如伴不同程度的腰椎发育不良，两侧髂骨形成微动关节或融合，最下端的腰椎椎体位于髂骨上方。年，Stanley等根据骶骨发育的不同程度，将骶骨发育不良分为三型：Ⅰ型即发育缺失型，虽然表现为骶骨完全性缺如，但并无神经损害，且很少合并其他内脏畸形；Ⅱ型即发育不良型，表现为骶骨半椎体形成，可伴有胸腰椎的半椎体、蝴蝶椎等，常伴内脏畸形，可仅有膀胱的失神经支配，神经损害症状较轻；Ⅲ型即闭合不全型，由于神经弓闭合不全导致骶骨脊柱裂，可并发脊膜膨出，多不合并其他畸形，但可有下尿道的失神经支配。
年，Nievelstein等则根据脊髓圆锥的位置及形态，提出本病的两型分类法：Ⅰ型，两次神经胚形成均受累，脊髓发育中途停止，故形成高位的脊髓圆锥。脊髓圆锥的位置越高，发育异常越严重，缺如的脊柱节段越多。马尾神经根自脊髓末端发出可形成典型的“双束征”，脊髓圆锥末端可呈棒状或楔形，病情相对较重；Ⅱ型，仅在第二次神经胚形成时受累，病情相对较轻，故临床表现可仅为脊髓末端发育异常，且多合并脊髓栓系综合征、脊膜膨出、终丝脂肪瘤、皮窦等畸形。年，Guille等为了更有利于治疗方案的选择，对伴有脊髓脊膜膨出的骶骨发育不全患者提出了一种新的分类方法，分为三型：A型：髂骨之间存在一条轻微的间隙或在中线处融合，一个或更多腰椎缺如，脊柱尾端在中线处同骨盆相关节，维持脊柱的垂直序列；B型：腰椎部分缺如，髂骨融合，部分腰椎缺如，腰椎远端同髂骨的一侧相关节，脊柱的尾端大多偏离中线；C型：腰椎全部发育不全，髂骨融合，最尾部完整的胸椎和骨盆之间有一个明显的间隙。
诊断
许多学者认为该病随着时间推移，存在进展的风险，同时也有多中心研究表明早期诊断和治疗可获得最佳的预后，故早期诊断对该病具有重要意义，但因本病发病率很低，临床医师对该病认识多有不足，加之其临床表现多样且症状轻重程度不一，因此为临床早期诊断带来了较大困难。有部分研究认为若发现患者存在髋关节脱位等肌肉骨骼的异常，肛门直肠畸形，多发神经损害加重，持续性尿或大便失禁，尤其是对于存在高危因素（如孕妇糖尿病等）的人群，应进行更详细的检查以排除骶骨发育不全的可能。对于上述可疑患者，可首先选用X线平片作为初筛手段，但该检查仅能提供骨性畸形结构的初步信息，对于全面评估本病价值有限。
CT平扫加三维重建成像能清晰显示脊柱-骨盆的三维立体结构，直观、完整地呈现发育不全的骶骨形态，以及伴发的脊柱缺如的范围、残存脊柱的形态、骨盆与脊柱的关系以及合并的其他脏器畸形等方面具有很高的价值，这些都是X线平片无法准确提供的。MRI能准确描述脊髓的位置、形态、神经根的分布异常或缺如，但对畸形的显示与发育不良程度有关，对于Ren?shaw所提出的骶骨发育不全Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型显示率较高，而对于病变程度较轻的Ⅰ型却无法准确显示，需要结合X线片或CT方可确诊。此外CT和MRI在显示脊柱-骨盆畸形的同时也可判断合并的其他系统畸形。故目前临床上多主张CT和MRI联合应用能全面、准确地显示本病的骶骨、脊柱脊髓的形态及合并的其他畸形，因而对本病准确诊断及全面的评估具有很高的价值。
治疗
治疗方法的选择：并不是所有畸形都需要矫正，并且有些矫形手术可能会造成更加严重的后果。Fer?land等的研究认为对于无骨盆倾斜、无皮肤破溃、无畸形进展，但有活动障碍的骶骨发育不全患者，以及对于脊柱-骨盆关节稳定，但没有矢状或冠状面畸形的患者，均不应行手术治疗。该研究还发现术后患儿可能丧失独立的活动能力，因此建议术前应仔细检查患儿臀部的肌肉力量，目的就是为了保证患儿在脊柱-骨盆融合术后仍具有独立的活动能力。VanBuskirk等研究认为矫形手术前必须考虑患者的整体功能状态，因为手术可能并不会提高患者的生活质量，反而阻碍患者的独立性。
但对于部分患者，手术仍是不可避免的。是否手术主要取决于患儿是否出现脊柱-骨盆后凸畸形进展或骨盆倾斜等脊柱-骨盆不稳，其次还必须要考虑患儿自身的活动功能状态。Renshaw研究结果显示，对于III型和IV型骶骨发育不全，病情较重，更容易出现脊柱-骨盆的后凸畸形或不稳，故推荐患儿在4岁以后可根据需要行腰椎-骨盆的融合手术。徐宏光等研究认为对于伴发脊柱侧凸的患儿，若发现脊柱侧凸或后凸畸形呈进行性发展，应按特发性侧凸的处理原则手术稳定侧凸畸形。此外在青春发育期时侧凸常明显进展，椎体出现明显旋转畸形，病变侧的髂骨亦可出现明显的旋转而导致躯干失代偿，但病变的主要部位在骶椎，单纯的支具难以控制其发展，因而对骶椎发育不良伴脊柱侧凸者应考虑早期进行腰骶及骨盆的融合内固定。
Emami-Naeini等通过对50例骶骨发育不全患者的神经系统表现、相关疾病以及它们与骨畸形程度之间关系的研究，认为如在随访期间发现患者存在畸形进展的迹象和症状，就应积极完善磁共振检查并采取手术进行干预。Baliolu等研究认为，如果骶骨发育不全导致的功能障碍影响患儿的最大活动功能，那么早期的识别和干预来纠正或改善患儿的功能是很有必要的。Ferland等研究认为对于脊柱-骨盆畸形进展，并伴明显的脊柱-骨盆的不稳定，尤其对于无活动障碍的患者，应考虑外科手术治疗。该研究进一步指出这些患儿手术的目的就是在保证患儿术后不丧失独立活动功能的同时，达到稳定脊柱-骨盆关节，并延缓或阻止脊柱侧弯、骨盆倾斜等畸形的进展。
治疗现状与进展：目前认为实现脊柱-骨盆关节的坚强融合与稳定可能有助于改善患者坐姿平衡，并且可通过减轻后凸畸形来避免内脏器官受压，因此被认为是治疗骶骨发育不全的关键，但以往许多研究发现由于骨量不足以及与畸形相关的固有的不稳定性，手术治疗骶骨发育不全出现了很高的不融合率，仅少数报道融合成功，因此如何实现脊柱-骨盆关节的坚强融合仍是临床上所面临的一个重大挑战。Rieger等、Dumont等报道的病例则采用较长节段后路内固定联合肋骨移植来实现脊柱-骨盆的坚强融合，术后却发现所有病例均出现融合欠佳，均需要再次手术，并且其具有创伤大、并发症高的风险。我国学者徐宏光等对1例先天性骶椎发育不全伴腰椎右侧凸畸形的患儿施行后路TSRH内固定、自体髂骨及人工骨植骨融合术，术后即刻腰椎侧凸及髂骨旋转得到改善，但半年后再次出现坐位时脊柱平衡丧失及畸形加重，手术融合失败。
Grif?fet等提出了一种非手术治疗方案，并获得了长达14年的随访，即最初用外固定4个月，随后用石膏固定2个月，最后穿塑料紧身胸衣6个月。据该作者报道最终该患者脊柱-骨盆的稳定性与疼痛得到不同程度的改善，并能够在家里用拐杖行走，但脊柱-骨盆却并未融合成功。Baliolu等通过对38例骶骨发育不全患者长期疗效的回顾性研究发现，对于下腰椎或骶椎部分或全部缺失、骶髂关节异常的病例，采用后路内固定治疗进展性脊柱畸形和腰椎-骨盆的不稳，最终却发现很难获得内固定物的坚强固定与融合，并且存在着内固定失败、出血多、伤口感染、硬膜撕裂等诸多并发症。
Yazici等报道了3例伴脊柱-骨盆不稳的骶骨发育不全，他们通过采用后路内固定、胫前皮质结构与脱钙骨基质植骨来桥接脊柱-骨盆关节，最终脊柱-骨盆关节融合成功，坐姿也得到改善与维持，但该手术因取胫骨会额外增加手术操作，还需放置髓内钉，其创伤更大，感染等并发症的风险也较高。Ferland等报道了6例骶骨发育不全患者，采用一期行后路内固定术、二期（间隔6~12周）采用带血管蒂的肋骨移植来桥接脊柱-骨盆，并且术后获得了平均8.5年的随访，最终发现融合成功、脊柱-骨盆的稳定性也得到长期有效维持，然而这种新的手术方案也存在诸多缺点，例如手术操作复杂、手术技术要求较高，创伤也更大，还可能会造成术后患儿丧失独立活动的能力，并且该手术并发症的发生率很高，其中感染的发生率更是高达50%。
小结与展望
综上所述，骶骨发育不全较为罕见，其具体的病因、发病机制尚不清楚，临床表现多样，早期诊断较为困难，有关治疗方案的文献数量相当有限且多为单病例报道，尚缺乏大规模病例研究，而且各种治疗方案差异较大，多存在着融合率低、翻修率高的缺点，少数病例虽融合成功但却因创伤大、并发症多等因素，临床疗效也颇受争议。因此如何提高脊柱-骨盆的融合率，实现脊柱-骨盆稳定性的长期有效维持，并最大程度的减少创伤、并发症等风险将是以后研究的重点，尤其是国内关于该病的研究甚少，以后的临床研究应对该病予以重视，争取尽早制定出一套规范而完整的诊疗方案，以提高临床医师对该病的诊治能力。
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