复医院麻醉科
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）是椎管内麻醉常见并发症之一，其定义为硬脊膜穿破后5天内出现并且在穿刺后7~14天自行缓解的双侧性头痛。头痛通常发生在额部和（或）枕部，有时也会出现在颈肩部，直立后头痛在15min内加剧，而平卧后又在15min内消失或缓解，一般发生在腰穿后48h内，也有25%的病例是发生在3天后。
发生意外硬脊膜穿破后约50-80%的患者会出现PDPH，因此寻找安全有效的预防措施也是必要的。预防性硬膜外血补丁（EBP）的疗效目前存在争议[1],一些研究发现预防性椎管内吗啡可以降低产妇PDPH的发生[2,3],但椎管内吗啡使用后恶心呕吐、瘙痒的发生率较高[4,5]，理论上在硬膜外给予吗啡后，也存在吗啡通过硬脊膜的破孔进入鞘内的可能性，增加了潜在的呼吸抑制风险[6]。因此意外硬脊膜穿破后椎管内吗啡预防PDPH的价值值得进一步评估。
在近期JournalofClinicalAnesthesia杂志上，美国匹兹堡大学医院发表了一篇纳入80例发生意外硬脊膜穿破的产妇的回顾性队列研究，分析了意外硬脊膜穿破后椎管内给予吗啡对PDPH的影响[7]。
研究方法从该院麻醉科医疗质量管理数据库中查找年10月至年4月在分娩镇痛过程中发生意外硬脊膜穿破的病例，穿破后是重新穿刺留置硬膜外导管还是直接鞘内置管、以及是否预防性给予吗啡是由麻醉主治医师自己决定。根据病史产妇被分入吗啡组或对照组，吗啡组的产妇通过硬膜外导管或鞘内导管给予吗啡，吗啡组又分为鞘内吗啡、硬膜外吗啡和分娩期计划外剖宫产吗啡3个亚组。对照组则在发生意外硬脊膜穿破后不接受椎管内吗啡治疗。
记录置入导管类型、产妇年龄、孕周、孕产次、BMI、分娩方式、产科相关合并症、PDPH发生情况及严重程度、EBP治疗情况、住院天数。主要观察结果是PDPH发生率，次要观察结果是EBP的比例、住院天数、头痛严重程度。
该院分娩镇痛时硬膜外导管的置入常规使用生理盐水阻力消失法在L3–4或L4–5间隙穿刺。初始剂量0.%布比卡因+2μg/mL芬太尼共8ml，再加上μg芬太尼，以8ml/h持续输注0.%布比卡因+2μg/mL芬太尼，bolus8ml，锁定时间8min。鞘内导管的置入是在发现硬脊膜穿破后由麻醉主治医师自己决定，蛛网膜下腔镇痛初始剂量为2.5mg等比重布比卡因±15~25μg芬太尼，以1ml/h持续输注0.%布比卡因+2μg/mL芬太尼，根据爆发痛的发生情况对输注速度进行调整。分娩镇痛后转剖宫产者硬膜外给予2%利多卡因20ml+3~4mg吗啡，或3%氯普鲁卡因20ml+3~4mg吗啡。
发生PDPH后的保守治疗包括口服镇痛药物和咖啡因，严重的病例给予硬膜外血补丁（EBP）治疗。
结果共80例发生意外硬脊膜穿破的产妇进入了该研究，其中38例接受了椎管内吗啡治疗，42例未接受吗啡。有1例出现了脑额叶出血，还有1例在发生意外硬脊膜穿破后使用硬膜外吗啡治疗颈部僵硬。吗啡组子痫前期的产妇多于非吗啡组，吗啡组剖宫产的比例高于非吗啡组，阴道分娩的比例低于非吗啡组（P=0.）（表1）。
表1产妇的一般特征
吗啡组和非吗啡组PDPH的发生率差异没有显著性（71%:69%）。多因素回归分析也显示椎管内吗啡治疗不影响PDPH的发生率（表2）。各组间需要行EBP的比例、EBP的次数、头痛的严重程度差异均没有显著性，剖宫产吗啡组的住院天数较其他三组显著延长(P=0.01)（表3）。
表2主要观察结果
表3次要观察结果
结论意外穿破硬脊膜后预防性使用椎管内吗啡不能降低产妇PDPH的发生率、EBP治疗的需求和头痛的严重程度。
点评PDPH的治疗包括保守的和积极的治疗措施，保守治疗包括平卧、补液、口服镇痛药或咖啡因等。近期有研究显示氨茶碱治疗PDPH有较好的效果[8]，临床上值得推荐。而在保守治疗无效的情况下可以采用EBP，但EBP也有一定的失败率，并且可能引起腰背痛、椎管内感染等并发症，所以临床医生也在寻找发生意外硬脊膜穿破后预防PDPH的有效措施。
之前也有研究探讨预防性椎管内吗啡对PDPH的影响，但得出的结论并不一致[2,3]。目前询证医学证据级别最高的是Al-Metwalli等的前瞻性随机对照研究，虽然样本量不大（每组25例），但得到了预防性椎管内吗啡可以降低PDPH发生率的结果。然而其给药方案是间隔24h分两次分别硬膜外注射3mg吗啡，这个剂量相对我们临床常规来说是很大的，并且也不能完全排除是由于吗啡通过血液吸收产生的镇痛效果。
Brinser的这篇研究虽然是回顾性分析，但样本量80例还是比较大的，而且在该研究中特别注意了分娩方式对PDPH的影响。理论上讲，阴道分娩的产妇由于第二产程用力屏气，脑脊液丢失量会更多，PDPH的症状可能更明显，换句话说，剖宫产可能是预防PDPH的保护性因素。然而本研究中虽然吗啡组剖宫产的比例更高，但吗啡组和非吗啡组PDPH的发生率差异没有显著性（71%:69%），因此本研究的结果还是比较有说服力的。
该研究也有一定的局限性，一是回顾性研究本身有很多混杂因素，二是对吗啡的用法用量描述不清楚，另外椎管内吗啡的副作用没有统计。在我院的一篇病例系列报道中[9]，观察到1例硬脊膜穿破后给予硬膜外舒芬太尼的产妇，在给药后出现短暂的双侧大腿皮肤麻木和发热，并伴嗜睡。这也是今后在类似产妇椎管内预防性注射阿片类药物需要密切
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